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肝脾不調證與肝胃不和證鑑別

肝脾不調證:因肝失疏泄,橫逆犯脾,脾失健運所表現的肝經經氣不利的胸脅脹痛和脾運化不利,氣機阻滯的腹脹、便溏等症。

肝胃不和證:因肝氣鬱結,久郁化火,肝胃鬱熱所致的肝失疏泄,胃失和降證候。主要表現有脘脅脹痛,嘈雜吞酸等症。

病因

肝脾不調證:情志抑鬱,所求不遂,則肝失疏泄,肝氣鬱結,橫逆犯脾,則肝脾不調,正如《辨證錄》所說:“夫脅雖為肝位,而肝必克脾,脾受肝克,則脾亦能隨肝而作痛。”若飲食饑飽不調,勞倦內傷,亦能導致脾虛,運化失職,清濁不分,氣滯濕阻,壅遏肝木,使肝失疏泄,即“土壅木郁”。

肝胃不和證:情志不暢,肝失疏泄,肝氣鬱結,橫逆克犯脾胃,“髒氣不平,勝乘相因為病,如怒傷肝,肝克脾,脾氣不正;必脹於胃,名曰勝克。”若肝鬱日久化火,則肝胃蘊熱。

病機

肝脾不調證:肝屬木,主升發,主疏泄;脾屬土,主運化。木能疏土,土能營木,故二者在生理上互相影響,密不可分,主要體現在肝的疏泄和脾的運化方面。因脾司運化功能的正常發揮,有賴於肝氣的疏泄作用,只有肝的疏泄功能正常,則脾的運化功能方能正常進行。而脾氣的健運和滋養肝木,能使肝體充實,行使正常的疏泄功能。若肝失疏泄,則影響脾的運化功能,出現脾失健運的肝鬱脾虛證,此即張仲景所云:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾。”若肝氣鬱結,氣病及血,氣滯血瘀,肝鬱乘脾,脾不制水,水濕泛濫,則土敗木賊,肝脾血瘀,氣滯濕阻,氣、血、水互結,停留體內,遂成鼓脹的病理轉歸。因此,《沈氏尊生書》說;“鼓脹……或由怒氣傷肝,漸蝕其脾,脾虛之極,故陰陽不交,清濁相混,隧道不通。郁而為熱,熱留為濕,濕熱相生,故其腹脹大。”肝氣不舒,克犯脾土,氣機阻遏,血運澀滯,脾不運津血,日久漸積而成積塊,正如《景岳全書》所云:“瘀血留滯作癥,惟婦人有之……或恚怒傷肝,氣逆而血留,或憂思傷脾,氣虛而血滯,……總由動血之時,余血未淨,而一有所逆則留滯,日積而漸以成癥矣。”若因脾虛不運,濕濁停聚中焦,壅遏肝木,則肝氣失於條達,氣機郁滯,血瘀內停,為氣滯、水停、血瘀,停聚腹中而形成鼓脹證。

肝胃不和證:肝主疏泄,主升發,胃主受納腐熟水谷,主下降,肝升胃降,調節氣機的升降平衡。肝木的條達疏泄,有助於胃受納功能的正常進行,若肝失疏泄,郁而化火,橫逆犯胃,則胃失和降,胃氣上逆;若肝胃蘊熱,熱傷血絡,則有吐血、出血之虞,總由肝火犯胃,灼傷胃絡使然。“嘔血,每嘔一口全是血者,是此血出自肝,多帶青色,由火載血上,錯經妄行,因怒而得,〈經〉云:怒則氣逆,甚則吐血,法宜引血歸肝”(《國醫宗旨》)。因此,肝火盛,灼傷胃絡,易形成吐血、嘔血的病理轉歸。

鑑別要點

肝脾不調證:胸脅、乳房、少腹脹悶竄痛,善太息,情志抑鬱或易怒,遇怒則諸證加重,腹脹,便溏不爽,瀉必腹痛,瀉後痛減,食欲不振,腸鳴矢氣,舌苔白,或苔膩,脈弦。以脅肋脹痛的肝鬱證和腹脹、腹瀉、納呆的脾虛證共見為臨床特徵。

肝胃不和證:胸脅、乳房、少腹脹痛,胃脘攻撐作痛,急躁易怒,泛吐酸水,嘈雜納呆,呃逆噯氣,舌質紅,苔薄黃,脈弦略數。以脘脅脹痛,嘈雜泛酸,易怒,舌紅苔黃為臨床特徵。

鑑別分析

肝脾不調證:肝脈布脅肋,上貫膈,循少腹,故肝氣鬱結,經氣不利,則胸脅、乳房、少腹脹悶作痛;《醫學入門·丹台玉案》論述肝鬱脅痛的病因病機時,認為“肝藏於內,外應乎脅,脅之所在,肝之所在也。所藏者血,所屬者怒氣。……或有外觸惱怒,欲振而不得伸,鬱結不行,藏於肝部,則雖無瘀血而亦痛矣。”關於氣結腹痛,《症因脈治》認為:“氣結腹痛之症,胸腹脹滿,痛應心背,矢氣則痛減,氣閉則痛甚,服破氣之藥稍減,服補氣之藥則愈痛,此氣結腹痛之症也。”嘆息則肝鬱得解,脹悶得舒,故善嘆息;肝鬱不得條達,故情志抑鬱;失其柔順之性則易怒,此即《黃帝內經·素問》所謂的“肝病者,兩脅下痛引少腹,令人善怒。”怒則氣鬱更甚,故諸症加重;肝鬱乘脾,脾虛不運,清濁不分,升降失職,氣機阻滯,食濁、濕邪內困,則腹脹,腹痛即瀉,便溏不爽,腸鳴矢氣,故張景岳認為:“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時挾食致傷脾胃,故但有所犯即隨觸而發,此肝脾二髒之病也,蓋以肝木克土,脾氣受傷而言。”《證治要訣》則認為“氣瀉腸鳴,氣走胸膈,痞悶腹急而痛,瀉則腹下須臾又急,亦有腹急氣塞而不通者。此由中脘停滯,氣不流轉,水谷不分所致。”排便後氣滯得通,故瀉後痛減;脾虛及胃,胃納不佳,故食欲不振;苔白,無明顯熱象,苔膩為脾虛濕阻,脈弦主肝病。

肝胃不和證:惱怒傷肝,肝失疏泄,氣機郁滯,橫逆犯胃,胃氣失和,不通則痛,故胃脘部攻撐脹痛,此即《沈氏尊生書》所云的:“胃痛,邪乾胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚,以木性暴,且正克也”。《類證治裁》亦認為:“氣鬱脘痛,必攻刺脹滿。”肝鬱失於條達,故急躁易怒;肝胃鬱熱,氣火內盛,故泛吐酸水、嘈雜;肝氣犯胃,胃失和降,受納不及,故納呆;正如《石室秘錄》所云:“人病胃氣痛,或脾氣不好,不能飲食,或能飲食而不能化,非痛非滿,上吐下瀉者,此乃肝經來克土也。平其肝木,則脾胃之土得養,而前症俱愈矣。”若胃失和降,胃氣上逆,則噯氣;胃氣上逆動膈,則呃逆,《馮氏錦囊秘錄》認為:“噯氣者,多因胃虛,壅塞氣不升降,過極則展舒而濁氣上出胃也……有因胃中滯氣不舒,而無酸臭者,治宜行氣調胃和中。”舌質紅,苔薄黃,脈弦略數,均為肝胃鬱熱之徵。

肝脾不調證與肝胃不和證,就其臨床症狀而言,均具有胸脅、乳房、少腹脹痛,易怒,食欲不振,脈弦的共同症狀,緣由肝氣鬱結,經氣不利,升泄太過,陽氣升騰。肝脾不調證,還伴有脾失健運,氣滯濕阻的臨床表現:腹脹,便溏不爽,瀉必腹痛,瀉後痛減,腸鳴矢氣。肝胃不和證,還兼有胃失和降,胃氣失和的胃脘攻撐作痛和胃氣上逆的呃逆噯氣及肝胃鬱熱的急躁,泛吐酸水,嘈雜,舌質紅,苔薄黃,脈弦略數,其中,胃脘痛,呃逆噯氣和肝胃鬱熱的症狀為肝脾不調證所不具,亦屬有別於肝脾不調證的臨床表現,而肝脾不調證,臨床無明顯的熱象和胃脘痛症狀,僅以腹脹、腹痛的腹部症狀為主。

肝脾不調證和肝胃不和證,就其病機病勢而言,二者均具備肝氣鬱結,經氣不利的病機特點,所不同的是,前者還有脾失健運,後者還有胃失和降和氣鬱化火證,具體而言,肝脾不調證是:肝失疏泄,肝氣鬱結,木失條達,脾失健運,水谷不化,氣滯濕阻,清濁不分,升降失職,納運失司。肝胃不和證是:肝失疏泄,橫逆犯胃,胃失和降,氣逆於上,氣鬱化火,肝胃蘊熱,肝胃氣滯,受納失司。二者病位均在肝,前者在肝和脾,後者在肝和胃,均屬氣滯證,前者因肝鬱而致脾虛,乃肝實脾虛,正如吳鶴皋說:“瀉責之脾,痛責之肝,肝責之實,脾責之虛,脾虛肝實,故令痛瀉。”肝胃不和證,為肝胃氣滯鬱熱證。肝脾不調證,常可因氣滯、水停、血瘀而形成肝脾血瘀、土敗木賊的鼓脹、積癥。肝胃不和證,常可因氣鬱化火,灼傷胃絡而致吐血、嘔血的病理轉歸。

肝脾不調證和肝胃不和證,就其病因病史而言,二者具備情志不遂,肝氣易郁的共同病因,前者常可有飲食勞倦傷脾的病史,後者可有氣鬱化熱的病程病史。

肝脾不調證,臨床治療宜疏肝理氣,健脾和胃,方用痛瀉要方(《景岳全書》),“氣鬱者,疏肝健脾為主,理其氣而痛自止也”(《醫統正脈全書·活人書》);肝胃不和證,治療宜清熱理氣,瀉肝和胃,方用化肝煎(《景岳全書》)合左金丸(《丹溪心法》),《類證治裁》認為:“……因肝乘胃而脘痛者,氣沖脅脹,當辛酸制木,吳萸、白芍青皮木瓜厚朴、延胡、金橘;……火郁致痛,發則連日,脈必弦數,當苦辛泄熱,薑汁炒黃連、山梔,瀉火為君,香附川芎陳皮枳殼,開郁為臣,反佐炮姜從治為使。”

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