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宋元以降醫書、醫案、方書中脈法的位置與套用

宋以來醫學專著與專科著作日多,但是此時方書、脈書分成兩個系列的形式已經定型,其中尤其是脈書以脈為主列出病證的形式的影響所及,在醫書著作里亦多是論列證候治治療而不及脈,亦以兩個系列的形式出現。我們看朱元以下的綜合性臨床醫學著作中,往往都單有脈學的一部分專篇專題等,某些專科書亦有這種情況,如元·齊德之的《外科精義》就有專篇的脈診著作,它與一般脈書沒有什麼兩樣,只是更重視有關外科問題而已。明後葉王肯堂著《證治準繩》徵引極廣,自河聞、潔古、東垣以下,所論病證治法,極少聯繫脈象,故爾《證治準繩》在每病之後,加“診”一項,其中以脈診為主,亦是以病證與脈分兩個系列的一種形式,這與平脈辨證之法顯然是不同的。

當然例外的情況亦是有的,如李東垣根據當時出現的一種新型疾病,他命名為勞倦內傷,在大量的實踐和取得卓著療效的基礎上制定補中益氣湯,著《內外傷辨惑論》、《脾胃論》。他的這段經歷、成就和著作,有些像是仲景之於傷寒。就在他所著的《內外傷辨惑論》中有“瓣脈”一篇,確是結合證候脈像進行論辯分析,與一般單純以脈列病性質的脈書脈論有所不同。

“辨脈”說:“古人以脈.上辨內外於人迎、氣口,人迎脈大於氣口為外傷,氣口脈大於人迎為內傷。此辨周是,但其說有未盡耳。外感風寒皆有餘之證,是從前客部來也,其病必見於左手,右手主表,乃行陽二十五度。內傷飲食及飲食不節,勞役不節皆不足之病也,必見於右手。右手之里,乃行陰二十五度。故外感寒邪則獨左寸人迎脈浮緊,按之洪大,緊者急甚於弦,是足太陽寒水之脈,按之洪大而有力,中見手少陰心火之脈,丁與壬台,內顯洪大,乃傷寒脈也。若外感風邪則人迎脈緩而大於氣口一倍,或兩部、三倍。內傷飲食鼬右寸氣口脈大於人迎一倍,傷之重者,過在少陰則兩倍,太陰則三倍,此內傷飲食之脈。若飲食不節,勞役過甚,則心脈變見於氣口,是心火刑肺,其肝木挾心火之勢,亦未薄肺。《經》云:‘侮所不勝,寡於畏’者也。故氣口脈急大而澀數,時—代而澀也。澀者肺之本脈,代者元氣不相挾,脾胃不及之脈,洪大而數者,心脈刑肺也,急者肝術挾心火而反克肺金也。若不甚勞役,惟右關脾脈大而數,謂獨大對五脈,數中顯緩時一代也,如飲食不節,寒溫失所,則先右關胃脈損弱,甚則隱而不見,惟內顯脾脈之大數微緩時一代也。宿食不情則獨右關脈沉而滑,《經》云:‘脈滑者有宿食也。’以此辨之,豈不明白易見乎?但恐山野間卒無醫者,何以診候,故復說病證以辨之。”比較系統余面的述論分析了內外傷脈象證侯的各種變化和關係、性質等。這是他在對內傷外感深刻研究實踐體會的基礎上寫出來的,而在《脾胃論》的各篇各證卻無關於脈象的或脈證結合的論述分析,顯然在李東垣的認識上仍然是以脈和病證做為兩個系列的,若非他對內傷外感這個問題有非常深人的研究和認識,恐怕不會去寫這樣的一篇文字的,亦寫不出這樣的一篇文字。其他則認為脈的問題自有脈學書在,在論病時無須贅述。這在對脈證對比分析認識做出了貢獻的李東垣尚且如此,遑論其他。

另外在“辨脈”的最後李氏說:“如恐山野間卒無醫者,何以診候,故復說病證以辨之。”這說明他意識到在這裡談一大段脈法是有些特殊,不符合一般作為兩個分列的要求,所以要作一下解釋說明。其實李氏此說上繼《內經》仲景,亦有自己的心得體會,基本做到了病、脈、證的分析對比綜合判斷,從而達到平脈辨證的要求是一個系列性質的,不是兩個系列性質的。就是不在山野間而是”通都大邑”求醫不難,那些醫者能做到李氏韻要求么?可見東垣雖然上繼《內經》、仲景,做出貢獻,但對貢獻的意義,卻認識不足,於此亦可見兩個系列影響之深。在各家論病論證時偶爾亦點出脈法但非常之少,只是隻言片語而已。其思想認識亦與李氏類似,認為只有脈書才講脈,或脈應單另講,這種形式上的限制影響辨證論治的發展是很大的。

醫案中脈象使用的記載要較多,但已不是或不完全是仲景以前(以《內經》為主)的法脈了。原因是後世醫家雖知尊崇仲景,但很多人有仲景只精於傷寒的偏見,同時叉受歷代方書、本草書簡單形式的影響,加以潔古的古方今病之說,河間的古方難用之論,所以多避難就易,同乎流俗,很少人能真正上繼忭景平脈辨證之法。另外一個因索是脈診到此時作為一個獨特的系列早巳完成,要用就得按照脈書的以脈為主論列病證的方法。具體到醫案中就是見到什麼脈就依照脈書的說法去與病證對號就是了,失去了仲景的脈證參合分析,不為常法所拘的有常有變韻辨證論治的形式和方法。後人雖然亦說脈證合參等等,但只不過是配合起來使診斷辨證的依據更為全面一些而已,很少有像仲景著作中那樣的平脈辨證方法。宋元以下的方書仍然是沿襲傳統的型式,雖列病證亦都是“說明書”性質的,不具有脈法及平脈辨證性質的內容。

根據以上脈法的演變過程及從方書、醫書、醫案等內容上分析,長時期以來作為兩個系列的情況是很明雖的。前人論脈雖然亦提到過若干具有辨證意義的說法,如浮脈未必主表,沉脈未必主里,浮脈“三秋得令知無恙,久病逢之卻可驚”。及結代脈有可能體質如此未必主病等等,但仍是在脈法的立場和角度上說的。後來徐大椿作《洄溪脈學》前以脈證兩兩分析論述,多取材於《內經》、仲景,亦有個人心得體會,是符合脈診方法在辨證論治中的性質和地位的。但這種類型的著作不多,為時亦已過晚(清中葉)且篇幅不大,內容亦簡,沒有受到更大的重視和起到甚么大影響。

總之,自《脈經》以後,脈法或為獨自的系列,在醫書、方書等醫學書籍中,沒有什麼地位,以致不但脈學的發展受到限制,對《內經》、仲最的在脈證上的具有辨證意義的理論和臨床方法的繼承和發展亦受到限制,這個問題應當是今後脈學研究發展的一個重要課題。

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