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脈診不應只以遲數分寒熱

脈診,是中醫四診的重要內容之一,數千年來,因脈診的重要性和難以掌握性,歷代醫家所著論述累牘充棟。關於脈之提綱,不同醫籍之中各有不同說法。《內經》中以“緩急大小滑澀”為諸脈之綱領,《難經》則曰“浮沉長短滑澀”,張仲景在《傷寒論》中提出“弦緊浮沉滑澀”,及至清代,太醫院吳謙編纂的《醫宗金鑒·四診心法要訣》中亦曰:“以浮沉統諸浮上沉下之部位也,以遲數統諸三至、六至之至數也,以滑澀統諸滑流澀滯之形狀也……故為諸脈之提綱也。”後世醫家,逐漸將難以理解和掌握的滑澀類脈之提綱捨去,謂之“脈之浮沉遲數乃提綱之提綱”,愈將脈之分類簡單化。

近現代臨床醫生臨證之時,關於遲數脈的掌握多宗鄒丹源“遲數者,寒熱之定準也”,認為遲脈,不論因於何氣,皆主冷;脈數,不論因於何氣,皆主熱。而清代管玉衡著《診脈三十二辨》中所云“遲,陰土也,乃陰盛陽虧之候,主髒寒;數,陽火也,為陽熱太過之脈”,此論更是被斷章取義後大行其道,以至於臨床過程中往往出現辨證不準影響及臨床療效。

臨床上,脈之遲數所包含臨證意義甚廣。遲脈,可見於寒證、陽虛證、血瘀證、食積等證。人體外感寒邪,凝滯經脈,氣血流行不利,脈之至數減少而見遲脈。冬季腦梗死疾病發病率明顯高於春、夏、秋季,蓋因冬季經脈感寒,氣血易致凝泣不通。

氣為陽,血屬陰,氣血相搏,成之曰脈。或因先天不足,或因後天損傷,人體陽氣虛弱,一則難以溫煦經脈中血,使之凝泣;二則不能推動經脈中血,使之循行減緩,故而脈見遲象。

氣為無形,血屬有形。或外傷,或內疾導致人體出現瘀血,有形之血積滯於經脈之中,阻礙經脈運行,氣血循行不暢,則會出現脈微大而遲。

人得胃氣而生,無胃氣而死,而人之胃氣又以降為和順。人得胃氣,陽明胃腸之腑通暢,則人體周身經脈通暢,脈象勻和。由於飲食失調,積於陽明胃腸之腑,胃氣不和導致經脈不利,在積滯郁而化熱之前,脈象可為遲滑之脈。

數脈,可見於熱證、陰虛證、亡血、表寒等證。數脈於臨床多見於熱證。人體感受外熱,或邪熱積聚於內,必影響及經脈,血得熱而行流利,氣得熱則慓疾滑利,氣血相搏,呈欲欲外越之勢,至數增加以達泄熱自穩,回歸陰陽調和狀態,脈象或浮數、或滑數、或洪數。

人體的正常生理活動有賴於陰平陽秘。陰陽調和,無論水平高低,人體就會處於相對安全狀態。由於外感入里化熱,或飲食七情等因素傷及陰分,陰陽失調,出現陽分相對亢奮的陰虛有熱狀態,人體亦會出現脈之至數增加,泄餘熱自穩回歸陰陽調和狀態,只是此時回歸的陰陽調和狀態是一種相對低水平的調和狀態。

人體出現亡血之時,脈可呈現沉而微數之象。氣為血帥,血為氣母,一旦出現亡血,氣隨之損耗,人體進入氣不能統攝、推動、溫煦,血不能濡養的病理狀態,氣血相搏無力,唯有增加循環至數以維持人體正常生理的基本需求,從而出現脈微而數。

《傷寒論·辨太陽病脈證並治》中云:“脈浮而數者,可收汗,宜麻黃湯”,麻黃湯證出現脈浮而數,乃是由於人體感受表寒,陽衛之氣與外來寒邪激烈交爭,身體代謝顯著加快,處於疾病向愈和入里化熱的轉折點,脈象不同於外感風熱之邪的浮數或浮緩而數,當是浮緊而數之脈。

如上所述,遲數之脈所主絕非僅僅寒熱,一脈多病在臨床上甚為常見,作為提綱脈,熟練掌握是學好脈診技術的重要基礎。

由於人體的個體差異,四時、飲食、環境的影響,六部臟腑脈象的不同屬性,以及不同疾病不同階段的特點,臨證時所採集到的脈象很少見到單純脈象,往往兼見多種脈象,如何去偽取真,分清疾病的主要矛盾和次要矛盾,合理遣方用藥,需要結合望、聞、問診及臨床查體和各種檢查資料進行綜合分析,才能取得較好的臨床療效。

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