中醫中醫常識中醫診斷中醫誤診

中醫誤診原因之辨證致誤

“辨證”就是在中醫學理論的指導下,對四診所收集的各種臨床資料進行分析、綜合歸納,從而對疾病當前的病位、病因、病性、病勢等本質作出判斷,並概括為完整證名的思維過程。如表證、脾腎陽虛、氣虛等證名,習慣上常稱為證候。嚴格地說,證候是指每個證所表現的具有內在聯繫的症狀、體徵,即證候為證的外候。臨床較為常見、典型、證名規範的證,稱為證型。

辨證論治是中醫學的特點和精華。對疾病進行辨證診斷,是中醫診斷應有的、特殊的內容,它是治療立法處方的主要依據。掌握了辨證論治,即使沒有明確病名診斷,或者雖有病名診斷而目前對該病尚乏特殊療法,也能對這些疾病進行治療。辨證錯誤是臨床過程中最嚴重的誤診現象,也是中醫誤診學研究的核心。常見的辨證誤診原因有:

(一)套用西醫理論指導辨證

中醫辨證一定要用中醫理論作為指導,才能作出符合中醫臨床實際的正確診斷,才能為後續的正確治療奠定基礎,但在臨床中不按中醫理、法、方、藥處理疾病的現象相當常見,從而導致臨床誤診誤治的發生。

部分醫生直接用西醫診斷代替辨證或依照西醫診斷和化驗結果用藥,以西醫診為炎症,即為中醫之火熱證;一見西醫高血壓,即為中醫肝陽上亢;一遇西醫冠心病,即為中醫胸中瘓血等等,完全放棄了中醫辨證論治,其結果必然導致臨床誤診誤治的發生。

(二)辨證方法運用不當

中醫辨證方法形成於不同年代,最早形成的是張仲景《傷寒論》提出的六經辨證,奠定了中醫辨證施治的理論體系,此後出現了八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、三焦辨證、衛氣營血辨證、經絡辨證等。這些辨證方法,均有一定的適用範圍,臨證若不洞悉各種辨證的內容方法和適用範圍,便可造成誤診的發生。

1.僅止八綱層面,診斷不徹底 八綱辨證是各種辨證方法的總綱,能為診斷和治療指明大方向。八綱雖然十分簡單,但八類證候的分類和層次是很不規範的。首先,陰陽二綱可以概括其他六綱,表、實、熱屬陽;里、虛、寒屬陰。但是,臨床辨證不能僅限於單一的八綱證候層次,因為單純的表證、熱證、實證或單純的里證、虛證、寒證是不存在的。八綱證候有相兼、轉化、錯雜、真假,當出現陰陽兩組證候交叉重疊時,如里虛熱證、表實寒證等,要用陰陽進行歸類是很難的。又如在陰證、陽證中有陰虛證、陽虛證,虛證中亦有陰虛證、陽虛證,熱證中有實熱證、虛熱證,寒證中有實寒證和虛寒證。這些證候相互之間交叉重疊,即使作出明確診斷,若不與臟腑辨證等結合起來,由於定位不準,也不徹底,無法指導準確治療。正因為如此,八綱辨證看起來似乎條理清楚,但實際做起來卻是很複雜的,是臨床致誤的一大因素。

2.不同辨證方法,交叉重複難辨 首先不同的辨證體系具有不同的適用範圍,側重點不同。例如三焦辨證和衛氣營血辨證主要是針對外感熱性病傳變規律而創立的,臟腑辨證主要用於內傷雜病。因此,不同辨證方法的證候分類有很大的差別,但其中卻有許多交叉重複,如太陽經證在八綱辨證中屬表證,在臟腑辨證中屬外邪犯肺;三焦辨證中上焦病證在衛氣營血辨證中屬衛分證,在臟腑辨證中屬風熱犯肺。分類上的不統一,常使初學者在辨證過程中莫衷一是,這也是中醫臨床誤診的常見原因之一。其次,由於不同辨證方法的理論基礎不同,臨床診斷標準(辨證依據)不同,傳變規律也不一樣,在臨床實踐中卻常因此而影響了診斷的正確性。如衛分證與上焦病證同為表熱證,但前者為“溫熱病邪侵犯肺衛,致使衛外功能失調,肺失宣降",故見“發熱、微惡風寒、舌邊尖紅、脈浮數”,如內傳臟腑,正盛邪實,陽熱亢盛,則為氣分證,根據邪熱侵犯肺、胃、胸脫、腸、膽等臟腑而見不同病症;而上焦病證為“溫熱之邪侵襲手太陰肺經和手厥陰心包所表現的證候",如果進一步侵襲中焦脾胃,則可從燥化或從濕化而成中焦病證。詳細分析不難看出,衛氣營血辨證與三焦辨證均為外感熱性病的辨證方法,二者實屬殊途同歸。總之,衛氣營血辨證強調的是溫熱之邪侵犯人體,從表到里的發展過程,三焦辨證側重點是溫熱之邪從上而下的傳變過程,臟腑辨證則立足於不同臟腑的常見證候,八綱辨證是對不同證候在時間和空間的概括。前兩者側重點在疾病發生的規律和證候間的聯繫,而後兩者側重點是證候的分類,因此出現了同證異名的現象。作為臨床醫生,如果不明白不同辨證理論體系的道理,誤診的發生在所難免。

再者,運用中醫臟腑相關理論確立病位病性,禮在臨床上確可取得良好療效,如“肝主筋",筋脈攣急宜養肝血,"脾主肌肉"'肌肉萎軟從脾論治等,若不以中醫臟腑相關理論做指導,不明病之所在和根源,不僅難以取效,常可發生誤診誤治。

(三)證候錯雜真假不分

在八綱辨證中,證候的錯雜真假十分常見,如寒熱錯雜、虛實夾雜、表里同病,在實踐中由於個體體質差異,對邪氣的易感性也不同,故單純的證候是很少見的,錯雜的證候占大多數。從理論上區別這些證候似乎並不困難,但是許多症狀本身就具有兩重性,如感冒患者見有發熱、咳嗽,究竟是表證、里證還是表里同病,辨起來不是容易的事,因為發熱、咳嗽既可見於表證,又可見於里證;又如高熱病人,見有神疲少氣、口乾便秘,一方面屬熱邪致病特點,另一方面是氣津兩傷,如何判斷其屬虛屬實,還是虛實夾雜,這個度的把握是很困難的。但是,診斷學又要求我們對上述證候作出明確的診斷。臨床上八綱證候的誤診中,證候錯雜占相當部分,往往是診斷了其中的某一方面而忽略了另一方面,有的醫生於脆不加辨證直接處方。

假象是疾病危重階段出現與本質相反的徵象。對於此類病證,及時準確的診斷是十分重要的。真假不辨一方面既有醫生素質原因,如辨認證候不細,不會由表及里、去偽存真地洞察病情,或缺乏動態分析病情等;但另一方面,真象和假象的界定缺少客觀標準,如中醫診斷學常以身熱是否喜加衣被、喜暖或惡熱、面色是否浮紅嬌嫩、肢冷是否冷過肘膝、腹痛的喜按或拒按、腹滿是時減或常滿不減等來判斷寒熱、虛實的真假,可操作性差。如果把診斷的依據寄托在對這些模稜兩可現象的綜合分析基礎上,則醫者的主觀因素占有很重要的地位,誤診也在所難免。真假判斷的失誤是八綱辨證中最常見也是最嚴重的誤診現象之一,由於真假之證多發生在危重證或複雜證患者身上,因此臨證若遇多方治療無效的病例,或經治後病情有增無減時,就應懷疑病情是否存在真假之證。

(四)證候動態轉化不辨

疾病的過程是一個正邪相搏、彼此消長、不斷變化的過程,因此要求醫者應時時觀察患者各個階段的臨床變化,分析病人正邪消長即虛實變化的動態,準確作出明確的診斷,才能避免誤診誤治的發生。但在臨床中,由於患者的表現常常具有多樣性,這給準確及時把握病情的動態變化帶來了一定困難。仍然以八綱為例,其內容雖然簡單,但是用八個字概括臨床千變萬化的病證,是有一定難度的。一方面,任何一個症狀都具有很多方面的辨證意義,如發熱、胃痛、嘔吐等均可見於八綱中任何證候。另一方面,一個證候又具有多種分類方法和表現方式。這裡有其辯證法的合理內涵,但也充分體現了中醫學思維的模糊性和發散性。如里證範圍很廣,除了極少部分屬表證或半表半里證(半表半里證實質也是里證)外,其他的病證都屬里證,里證又有里實熱和里虛熱之分,里實熱又分為無形熱盛和有形熱結。證候的不確定性和症狀的多面性往往是誤診的原因。山於證候發展演變是一個過程,從甲證到乙證的發展中,兩證的臨床表現有許多交叉,也就是說甲乙兩證可以有許多共同的臨床表現。如由里實熱證轉為里虛熱證,病人所見的發熱面紅、口乾、煩躁、尿赤、便秘、舌紅少津、脈數等這些症狀是二者共有的。臨床上要進一步研究發熱的高低、面紅的部位、時間等,實際上也是較困難的。此外,同一證候在不同的患者有完全不同的表現,這也增加了診斷的難度,如里虛證可能表現為神疲少氣乏力,或午後潮熱,長期低熱不退,或頭暈眼花等。如果沒有引起高度的重視,則可能成為誤診的隱患。

(五)證症異同取捨失當

四診合參、同中求異、異中求同是中醫辨證論治的基本原則,臨證之時,要求病悄資料儘可能地完整、全面,從整體審察、四診合參出發,不能僅憑一個症狀或體徵倉促作出診斷,否則,若病情資料有遺漏或過於簡單,往往導致漏診、誤診。正如王安道所說:“設不能以四診相參,而欲盂浪任意,則未有不復人於反掌間矣。”一般情況下,症狀、體徵等各種病情資料是一致的,但在某種情況下,病情各方面的情況不一致,甚至似乎存在著矛盾情況,如“脈症不相應”、“舌脈不符”、“症舌相反”等,此時,應認真加以辨別,"舍症從脈”、“舍脈從症”、“舍舌從脈”、“舍脈從舌”、“舍症從舌”、“舍舌從症”等要慎重,否則將會導致漏診、誤診的發生。

(六)不辨標本緩急

臨證之時,不僅要辨明疾病的表里寒熱虛實等,更要明確疾病標本,尋找疾病源頭。辨明標本之間何者為急,更應突出急者先治的原則,為疾病的治療提供準確依據。否則,將會導致誤診及後續治療的錯誤。如《醫門法律》所說:“凡病有標本。更有似標之本,似本之標,若不辨陰陽逆從,指標為本,指本為標,指似標者為標,似本者為本,迷亂經常,倒施針藥,醫之罪也。”《醫學心罹醫中百誤歌》也說:“醫家誤,失標本,緩急得宜方是穩,先病為本後為標,纖悉兒微要中肯(病症錯亂,當分標本,據其緩急而施治法)。”

(七)不辨時令地域

因人、因時、因地制宜亦是中醫辨證論治的基本原則,同一患者或同一病證在不同的季節發生,其辨證及治療就可能相異,如外感病中,冬季多風寒,春季多風溫,夏季多夾暑濕,秋季多夾燥,故在辨證之時一定要予以考慮,以便在後續用藥時給予照顧,臨床上若不知順應天時季節的變化,就可能導致誤診誤治。如《醫學心悟·醫中百誤歌》說:“醫家誤,失時宜,寒、熱、溫、涼要相時,時中訊息團團轉,唯在沉潛觀化機(寒暑相推者,時之常;寒暑不齊者,時之變。務在靜觀而自得之,正非五運六氣所能拘也)。”再如某些疾病,因生活習慣、地區的關係,如高原地區多風寒,民多嗜酒、食辣,故此地之入患感冒,一則外散風寒,再則當清里熱,若不辨時令地域,常常致誤。

(八)不辨外感內傷

內傷疾病與外感疾病的病機特點不同,一般而言,內傷多傷人真氣,外感多傷人形體。傷其外則有餘,傷其內則多不足,故辨證診病,應首先明其外感內傷。在臨床上,在內傷始為熱中病,似外感陽證;有內傷寒中病似外感陰證;有內傷似外感陽明之熱證;有內傷似外感風寒證;有外感重度寒邪似陽氣虛脫之肢厥脈微者;有外感暑熱而昏昢、大汗、脈沉而似內傷元陽耗竭者;有外感濕邪腹肢腫脹而似脾虛水泛者等,疑似之間,若不詳辨,可能診內傷為外感,診外感為內傷。再者單純外感或單純內傷病證容易辨識,然而臨床上最多見者系外感復兼內傷,而內傷又復兼外感二者兼夾,宜當仔細辨別。

除了辨證之外,還必須指出,中醫辨病論治有一定臨床價值,應引起重視,值得在臨床實踐中探索套用。然而,由於歷史條件的限制,歷代名醫對疾病的認識方法不一,缺乏統一的疾病命名標準,因此對準確的辨病論治帶來一定困難。如以內科為例,有的病名如感冒、痢疾、疤疾、中風、中暑等比較成熟,較符合病的概念,沿用至今,屬可取者。有的病名以主要症狀與體徵為命名根據,如咳嗽、心悸、水腫、黃疽等等,不能充分反映病的本質,未免有一定缺陷。再者,一個中醫的病往往包括兒個本質不同的西醫病,其療效相差懸殊,預後迥然不同。因此,中醫辨病必須在保持中醫特色與中醫自身發展規律的前提下,適當參考西醫病名,對中醫病名進行改革,力爭儘快實現中醫病名規範化,使之更符合客觀規律,使中醫辨病論治趨於完善。

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