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12種疝病分型治

概述

疝氣,即人體內某個臟器或組織離開其正常解剖位置,通過先天或後天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位。常見的疝有臍疝,腹股溝直疝、斜疝,切口疝、手術復發疝、白線疝、股疝等。腹壁疝多由於咳嗽、噴嚏、用力過度、腹部肥胖、用力排便、妊娠、小兒過度啼哭、老年腹壁強度退行性變等原因引起腹內壓增高,迫使腹腔內的游離臟器如:小腸、盲腸、大網膜、膀胱、卵巢、輸卵管等臟器通過人體正常的或不正常的薄弱點或缺損、孔隙進入另一部位。

病因

疝氣的形成和患者的體質有著很大的關係,多是由於咳嗽、噴嚏、用力過度、腹部過肥、用力排便、婦女妊娠、小兒過度啼哭、老年腹壁強度退行性變等原因,腹腔產生負壓,導致腹腔內氣壓增大,迫使腹腔內的游離臟器如:小腸、盲腸、大網膜、膀胱、卵巢、輸卵管等臟器通過人體正常的或不正常的薄弱點或缺損、孔隙進入另一部位。

一、腹股溝疝

臨床上較常見的是腹股溝疝,在腹股溝區可以看到或摸到腫塊,平臥後可回復。嬰兒多系母親在換尿布時發現,較大的小兒則多於入浴時發現。引起腫塊出現的誘因是腹壓增加,如哭泣、咳嗽、排便、排尿等。較年長的小孩可令其站立,腹部用力也可誘發腫塊在腹股溝區出現,有些則會到達陰囊或陰唇。腫塊系由腹腔內的器官脫出到疝氣袋所形成,脫出的器官以小腸居多,因此摸起來感覺柔軟。其他如大腸、闌尾、大網膜等亦可能脫出。女性則以卵巢脫出較多,因此常可摸到似拇指大、較硬且多半有壓痛的腫塊。除了可以看到或觸到腫塊之外,有些患兒會有便秘、食欲不振、吐奶等現象,有些則可能表現易哭、不安等。

檢查

B超、X線等影像學檢查有助於診斷

診斷

B超可以確診。對無合併症的臍疝患者,心電圖、肝功能檢查為主

對合併有肺部腹部其他疾病而診斷未明者,可進行心電圖、肝功能檢查和血肌酐、血尿素氮(BUN)、胃腸道疾病的超聲檢查。

治療

1.非手術治療

一歲以下幼兒可暫不手術,因有自行消失的可能,可採用疝氣帶壓住深環。

2.手術治療

疝氣如不及時處理,疝塊可逐漸增大,症狀加重,甚至發生嵌頓或絞窄而威脅患者生命,故應儘早施行手術治療。

二、股疝

腹腔內臟器經股環、股管自卵圓窩疝出時,稱為股疝。多為後天獲得性,先天性股疝極其罕見。其發病與股環較寬、妊娠、肥胖、結締組織退行性變、腹內壓升高等因素有關。 從理論上講,其發病機制簡單,診斷和治療不困難,但在臨床中誤診誤治的情況屢見不鮮。

股疝多見於中年以上的女性,這與其生理和解剖學基礎密切相關。股環是股管的上口,其僅覆以疏鬆結締組織;股管為一錐形盲管,有相當一部分前壁見於隱靜脈裂孔內,其淺層結構為篩筋膜,無肌性防護;腹股溝鐮止點窄,遠離恥骨梳韌帶;女性骨盆較寬,韌帶肌肉、血管等較男性為細,故股環明顯大於男性,被認為是股疝好發的主要原因之一。

三、腹部切口疝

腹部切口疝多見於腹部縱形切口,手術操作不當是導致手術切口疝的重要原因,其中最主要的就是切口感染所致的腹壁組織破壞 。

四、臍疝

臍疝是指腹腔內容物由臍部薄弱區突出的腹外疝。臍位於腹壁正中部,在胚胎髮育過程中,是腹壁最晚閉合的部位。臍部缺少脂肪組織,使腹壁最外層的皮膚、筋膜與腹膜直接連在一起,成為全部腹壁最薄弱的部位,腹腔內容物容易從此部位突出形成臍疝。

病因

1.嬰兒臍疝

俗稱“氣肚臍”,為先天性,是新生兒和嬰兒時期常見的疾病之一。臍帶脫落後,臍部瘢痕區由於胎兒階段臍帶從腹壁穿過,是腹壁一先天性薄弱處;在嬰兒期,兩側腹肌未完全在中線合攏,留有缺損,在醫學上稱為臍環。當哭鬧過多、咳嗽、腹瀉等促使腹內壓力增高時,便會導致腹腔內容物,特別是小腸,連同腹膜、腹壁皮膚一起由臍部逐漸向外頂出,形成臍疝。

2.成人臍疝

較少見。可能與臍環處瘢痕組織變弱有關。誘因包括妊娠、慢性咳嗽、腹腔積液等。疝內容物初期為大網膜,隨後還有小腸,結腸等。常因與疝囊壁發生廣泛粘連,形成多房性間隙。

五、腰疝

在12肋及髂嵴之間,腹腔內臟經腹壁或後腹膜突出,稱為腰疝,亦稱背疝。腰疝疝囊位於腰區的肌肉之間,可發生在上腰三角或下腰三角,臨床較為罕見。

症狀體徵

有先天性和獲得性2種。

1.先天性腰疝 一般在生後小兒哭鬧時即發現側腹部肌肉相當髂嵴上方,腹外斜肌最後部分與背闊肌之間,有一半圓形突起腫物,柔軟、無壓痛、表麵皮膚正常,可觸及位於腫物內的腸管、臟器外形、按壓時可聞及腸鳴音,哭鬧時增大,安靜時可還納,還納後於側腹壁可觸及卵圓形缺損孔隙。

2.獲得性腰疝 多發生於年老消瘦者。大多數病人沒有特殊的症狀,僅於腰部見一緩慢增大的腫塊,腫塊質地軟而且易於還納,站立時腫塊明顯,俯臥位時消失;局部有脹感或牽拉感。觸診可有咳嗽衝擊感。巨大腰疝可有消化不良等症狀。

六、白線疝

白線疝是發生在腹壁中線(即白線)的腹外疝,絕大多數發生於臍與劍突之間(在兩者中點的較多),故也稱腹上疝。白線疝除腫塊外多無顯著症狀,有時會誤診為腹壁脂肪瘤,手術是治癒白線疝的惟一有效方法。

病因

白線是由兩側腹直肌前、後鞘合併融合而成的,融合處兩側肌鞘纖維交錯成網狀,如果纖維交錯時出現較大的網眼,就可能形成腹白線上的薄弱點而導致白線疝的發生。

臨床表現

由於白線疝的薄弱缺損多較小,此處的腹膜外脂肪較豐富,因此在發病早期,通過缺損突出到體表的主要是腹膜外脂肪組織,因此75%以上的患者除了上腹壁中線位置有包塊外並無不適症狀,容易誤診為腹壁脂肪瘤。以後隨著缺損的逐步變大,腹腔內的大網膜、腸管等也可突出,這時患者會出現包括上腹部鈍痛、燒灼痛或痙攣性疼痛的表現,可伴有腹脹、消化不良、噁心和嘔吐等。比較典型的疼痛是在用力時的上腹痛,常於彎腰和站立時加重,仰臥位時減輕。

七、造口旁疝

造瘺(口)術是為了轉流腸內容物或尿液而使腸道或輸尿管從腹壁穿出的人造孔隙,此類造口包括:結腸造口、小腸造口和輸尿管造口等。以小腸為主的腹腔內器官或組織從造瘺(口)旁的人造通道中突出而形成的疝,稱為造口旁疝。造口旁疝經常發生於造瘺通道與穿出腹壁的內臟之間未完全癒合的患者,是造瘺術後的晚期併發症。

症狀體徵

與造口旁疝的大小及是否出現併發症有關。早期無明顯臨床症狀或僅在造口旁出現向外突出的皮下腫塊,在長時間站立、行走或增加腹內壓(如搬重物、咳嗽、用力排便、排尿)時出現,休息或平臥時減小或消失;腫塊會漸增大。因疝囊擴張牽扯腹壁和造口,部分病人可出現局部鈍痛,墜脹感,飽脹感,消化不良,便秘等不適。巨大疝可影響穿衣和生活。

八、食管裂孔疝

食管裂孔疝是指腹腔內臟器(主要是胃)通過膈食管裂孔進入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝在膈疝中最常見,達90%以上,屬於消化內科疾病。食管裂孔疝患者可以無症狀或症狀輕微,其症狀輕重與疝囊大小、食管炎症的嚴重程度無關。裂孔疝和反流性食管炎可同時也可分別存在。本病可發生於任何年齡,但症狀的出現隨年齡增長而增多。本病在一般人群普查中發病率為0.52%,而在有可疑食管裂孔疝症狀者的常規胃腸X線鋇餐檢查中,食管裂孔滑疝的檢出率為11.8%。近年來在X線檢查時採用特殊體位加壓法,其檢出率可達80%。因本病多無症狀或症狀輕微,故難以得出其確切的發病率。本病女性多於男性,為1.5~3:1。

病因

1.食管發育不全的先天因素。

2.食管裂孔部位結構,如肌肉有萎縮或肌肉張力減弱。

3.長期腹腔壓力增高的後天因素,如妊娠、腹腔積液、慢性咳嗽、習慣性便秘等可使胃體疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。

4.手術後裂孔疝,如胃上部或賁門部手術,破壞了正常的結構亦可引起疝。

5.創傷性裂孔疝。

臨床表現

1.胃食管反流症狀

表現胸骨後或劍突下燒灼感、胃內容物上反感、上腹飽脹、噯氣、疼痛等。疼痛性質多為燒灼感或針刺樣疼,可放射至背部、肩部、頸部等處。平臥、進食甜食、酸性食物,均可能誘發並可加重症狀。此症狀尤以滑動型裂孔疝多見。 

九、閉孔疝

閉孔疝 腹腔內臟器經過髖骨閉孔管突出於股三角區者,稱閉孔疝。閉孔管是一纖維骨性管道,長2~3cm,向前、內、下方斜行。管的上面是由恥骨上下面的閉孔溝所構成,下面由盆腔肌膜與覆於閉孔內肌上緣之閉孔膜二者連線所形成。閉孔膜是一纖維腱膜,其纖維呈不規則交叉排列,分外膜及內膜,內口(盆腔口)有腹膜及腹膜外組織覆蓋,外口開口於內收長肌、股動脈與恥骨所形成的三角區。閉孔管內有閉孔神經及閉孔動靜脈通過達大腿內側,故有疝脫出時,常有閉孔神經受壓症狀。

症狀體徵

始發閉孔神經壓迫征繼而出現腸梗阻症狀為其特徵。

閉孔神經受到壓近時,腹股溝區及大腿前內側出現刺痛、麻木、酸脹感,並向膝內側放射。當咳嗽,伸腿外展、外鏇時,由於內收肌對閉孔外肌的牽拉,疼痛加劇(使閉孔神經受壓加重)。

十、盆底疝

盆底疝 盆腔腹膜及腹腔臟器或組織,突入直腸生殖陷凹(直腸與陰道之間,或直腸與前列腺之間),稱為盆底腹膜疝,亦可稱道格拉斯陷凹疝,或盆底腹膜膨出。疝內容物多為小腸、乙狀結腸。本病女性較男性多見,且多伴有會陰下降、直腸黏膜內套疊、直腸前膨出症等。

病因

盆底腹膜疝是由於盆底肌的薄弱、盆底腹膜過度鬆弛、陰道後壁上部筋膜支持結構損傷,在長期腹內壓力增高的作用下,陷窩逐漸加深,盆底腹膜腔擴展、凸至正常無腹膜的直腸與陰道之間而形成。

臨床表現

1.便秘

表現為排便次數減少或糞便排出困難,少數病人二者兼有。大部分盆底腹膜疝患者有明顯的直腸排空障礙型便秘的症狀,如排便困難時需過度用力,有便不盡感、肛門直腸脹感、重複排便等症狀。排便障礙嚴重時,需手助排便。

2.其他症狀

如心情煩躁、腹脹、腹痛、噁心、食欲不振,腰、骶尾部痛等。

十一、腹股溝斜疝

腹股溝斜疝是指腹腔內臟器通過位於腹壁下動脈外側的腹股溝管深環(腹橫筋膜卵圓孔)突出,向內下,向前斜行經腹股溝管,再穿出腹股溝淺環(皮下環),甚至進入陰囊的一類腹股溝疝,占腹股溝疝的95%。右側比左側多見,男女發病率之比為15:1。從發生機制及發生時間來看,腹股溝斜疝分為先天性和後天性,從疾病發展過程及程度來看,分為易復性疝、難復性疝、嵌頓疝及絞窄疝。腹股溝斜疝易發生嵌頓,如不及時治療,可能會引起嚴重併發症。

病因

該疾病主要與腹壁強度降低及腹內壓增高相關。由於腹腔內壓增高,腹腔內臟器通過腹壁的薄弱環節即可形成腹壁疝。

臨床表現

腹股溝斜疝臨床表現多樣,根據疾病發展的過程及程度不同,臨床表現可以從腹股溝區可復性包塊到腸壞死、瀰漫性腹膜炎等輕重不一。

十二、腦疝

當顱腔內某一分腔有占位性病變時,該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高,腦組織從高壓區向低壓區移位,導致腦組織、血管及神經等重要結構受壓和移位,有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中,從而引起一系列嚴重臨床症狀和體徵,稱為腦疝。

病因

引起腦疝的常見病變有:①損傷引起的各種顱內血腫,如急性硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫等;②各種顱內腫瘤特別是位於一側大腦半球的腫瘤和顱後窩腫瘤;③顱內膿腫;④顱內寄生蟲病及其他各種慢性肉芽腫。在上述病變的基礎上如再附加一些人為的因素,例如作腰椎穿刺釋放過多的腦脊液,使顱腔與椎管之間、幕上分腔與幕下分腔之間的壓力差增大,可促使腦疝的形成。這種由於醫源性因素造成的腦疝,臨床醫師應予避免。

臨床表現

病人當發生腦疝時,移位的腦組織在小腦幕切跡或枕骨大孔處擠壓腦幹,腦幹受壓移位可致其實質內血管受到牽拉,嚴重時基底動脈進入腦幹的中央支可被拉斷而致腦幹內部出血,出血常為斑片狀,有時出血可沿神經纖維走行方向達內囊水平。由於同側的大腦腳受到擠壓而造成病變對側偏癱,同側動眼神經受到擠壓可產生動眼神經麻痹症狀。移位的鉤回、海馬回可將大腦後動脈擠壓於小腦幕切跡緣上致枕葉皮層缺血壞死。小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔被移位的腦組織堵塞,從而使腦脊液循環通路受阻,則進一步加重了顱內壓增高,形成惡性循環,使病情迅速惡化。

腦疝是顱壓高的晚期併發症,長期因此以降顱壓治療,預防腦疝的發生最為重要,腦疝時應積極大力搶救予以大劑量脫水,藥及急速供氧並迅速去除病因,但病情兇險預後不良。

除了部分嬰幼兒的先天性疝,如腹股溝疝、臍疝可能自愈外,其他情況下的疝都是不可能自行癒合的,手術是治癒疝的唯一有效方法,而且手術應儘早進行。人都有畏懼手術的心理,這可以理解,但看看疝的發展和併發症就可以知道早期手術的好處。第一,疝只會越來越大,不可能維持現狀或縮小。俗話說:“小洞不補大洞吃苦”,疝好比衣服上的洞,不補只會越來越大,而且越大越難補。我們曾碰到過不少病人,由於畏懼手術,腹股溝疝直到進入陰囊如皮球大小嚴重影響生活才來手術,原本不複雜的情況變成了難度大風險高的手術,雖然多數病人度過了手術關和恢復關,但也有患者出現了手術併發症。第二,疝不及時手術,還有發生急性併發症的可能。由於某次咳嗽、屏大便等用力原因使較多的腸段突出體外不能回入腹腔,導致急性腸梗阻,引起劇烈疼痛,如不及時處理最終可引起腸壞死、穿孔乃至腹膜炎死亡等不良後果。通常情況下,疝在外科只是個小手術,手術並不複雜,也十分安全可靠,確診後拖延手術只會增加手術的難度和發生急症的危險性,得不償失。

疝就好比棉襖上有一個洞,棉花通過這個洞掉出來,因此疝的手術實際上就是一個“補洞”的過程。補洞的方法多種多樣,以往的手術方式是直接將“疝洞”縫合,術後疼痛劇烈、恢復慢,復發率高。近年隨著材料科學的發展,可被人體組織兼容的高分子材料套用於疝修補領域,就好比補衣服採用打補丁的方法,因此我們形象地這些材料為“補片”。近二十年套用補片後,手術效果顯著改善,復發率低,術後疼痛等併發症顯著減少,術後恢復快,所以採用補片修補的方法已經逐步取代了以往直接縫合的手術方法。手術途徑方面,除了傳統的開放手術,腹腔鏡微創手術也越來越多的套用於疝修補,對於合適的患者腹腔鏡手術創傷更小、恢復更快、效果更好。

中醫辨證施治

治療法則: 理氣,疏肝,散寒,止痛。

施治方法:

(一)內服方藥

基本方藥:

(1)寒凝氣滯型 溫經止痛湯:烏藥15克,吳茱萸12克,薑黃12克,鬱金12克,木香15克,小茴香10克,青皮12克,炒良姜12克,檳榔15克,元胡12克,川楝子15克,荔枝核12克,橘核12克,王不留行12克,柴胡12克,甘草6克,水煎服。蟄蟲丸、夏枯草丸口服。適用於小腸疝氣為主之寒凝氣滯證。

(2)腎陽不足型 溫腎扶陽湯:附子12克,肉桂10克,小茴香12克,吳茱萸12克,黃芪30克,黨參30克,白朮12克,乾薑12克,良姜12克,當歸12克,桂枝12克,白芍15克,細辛6克,通草10克,元胡12克,川楝子12克,甘草6克,水煎服。適用於陽氣不足氣機阻滯之少腹急痛之證。以上方藥,水煎,取汁200~300毫升,分3~4次溫服,每日1劑。

(二)外敷藥物:本證的主要病位在小腸,病證表現的具體部位在少腹,故可採用外敷藥物配合治療。

1.鹽熨法:以食鹽300克炒熱布包,熨少腹,適用寒疝。

2.葫蘆巴膏外敷:葫蘆巴30克,鐵鍋炒黑,研末;酒調敷少腹痛處。

3.十香丸外敷:烏藥、小茴、荔枝核、煨陳皮澤瀉、木香、丁香沉香各等分,皂角減半;煨、泛丸彈大,可磨敷患處。治疝痛。

4.歲照丸外納:蔥白連須七根,胡椒按病人年齡每歲1粒,加枯礬少許,以母乳為丸、納臍,約1小時許腹痛可愈。

5.洗法:雄黃30克、礬石60克、甘草24克,水煎取汁洗陰囊,治寒疝腫痛。

(三)飲食療

(1)茴香粥:嫩茴香菜適量,白米30克,如常法煮粥,粥熟加入茴香菜即可;晨起或晚間服之;治疝氣作痛,腰腹疼痛。

(2)蘿蔔羊肉湯:蘿蔔500克、羊肉250克,切塊,清水1000毫升,淨鍋置火上,加水,下姜、蔥,再入羊肉、蘿蔔至熟。適用於寒濕、氣滯之腹痛。

(3)陳皮牛肉湯:陳皮50克、檳榔20克、草果10克、丁香5克、牛肉250克,砂鍋置火上,加水1500毫升,再將以上諸藥及牛肉一併放入,文火煨2小時,即可服。本方適用氣滯之腹痛。

(4)茴香湯:茴香(炒)500克、川楝子250克、陳皮250克、甘草120克、鹽250克炒,五物合研為細末,每日晨起空腹,用開水沖調3~6克,治疝氣、小腹脹痛等。

施治要點:

(一)小腸氣滯之證,與肝經寒凝氣滯有關,因此在治療中多以疏肝理氣為主,當歸、白芍、青皮、香附、玄胡、金鈴子等為常用之藥,更因寒凝氣滯於小腸,故還應加入吳萸、肉桂、小茴香、烏藥等溫暖肝經之品。

(二)本證之表現為疝氣,痛引睪丸等證時,除理氣散寒之外,在治療時還要兼用軟堅化結之藥,如橘核、海藻昆布牡蠣等。()山東省淄博市中醫院主任醫師 教授 曹元成

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