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基於“六經欲解時”治療定時咯血

咯血是呼吸系統常見病症。2017年丁酉歲,陽明燥金司天,少陰君火在泉。燥化在上,陽專其令,燥淫所勝,故該年肺金尤易被火燥灼傷,出現咯血之症。每當診療時多喜參用運氣思維,除了結合該年歲氣特點,選用審平湯、蓯蓉牛膝湯、麥門冬湯、正陽湯、加減葳蕤湯輩治療肺金燥火咯血外,還遇到多例定時咯血案例,依據“六經欲解時”的概念選方治療也獲得滿意效果,茲舉案例如下,以饗同道。

醫案1:

夜11時咯血從“少陰欲解時”論治

劉某,男,64歲,因咯血間斷髮作20年,加重2月余由門診擬“左下肺支氣管擴張伴感染”收入。入院後給予抗感染止血等治療10餘日,咯血始終不能控制,邀余會診(2017年11月14日)。詢診時患者訴:每於夜11時後即感胸上燥熱有噴火感,甚至燥熱如狂,隨之出現咯血數口,血色鮮紅。咳嗽不顯,口乾,咯少量黃黏痰,至夜12點則稍緩,精神極度恐懼,同時覺乏力、氣急、盜汗、失眠,尿血,色淡紅夾血塊,胃納可,大便調,舌紅苔乾有裂紋微黃,脈滑數。因思咯血於晚11點發作,至晚12時則緩。符合“少陰欲解時”特點,即囑選用黃連阿膠雞子黃湯訊息之,處方:川連9克,炒黃芩15克,炒白芍12克,阿膠珠10克,玉竹35克,白薇10克,水牛角50克(先煎),側柏葉15克。另囑晚10點左右沖服雞子黃1個,3劑。

二診(2017年11月17日):患者訴服藥1劑後即覺燥熱上火感明顯減退,夜能安寐,咯血顯減,盜汗也緩,藥服2劑後咯血及燥熱感基本消失,痰少,尿血減輕,無咳嗽氣喘,胃納可,大便調,要求出院。即予原方加南沙參10克,麥冬10克,生薏苡仁12克,蘆根20克,冬瓜仁10克。7劑,帶回鞏固。

按:本案為支氣管擴張咯血的住院患者,初按抗感染止血及中藥清肺寧絡(咳血方、黛蛤散輩)等治療出血卻不易控制。因思今年是“陽明燥金司天、少陰君火在泉”,且終之氣的客氣也為“少陰君火”,而少陰屬熱氣,熱氣淫勝,火氣奔動,則可見“胸部燥熱有噴火感,甚至燥熱如狂”之症,火性炎上,則氣上沖胸,火邪乘肺,則肺絡受損出血矣。少陰在髒屬心腎,心主火、腎主水,火為熱在上、水為寒在下,心火亢旺,不能與腎水相濟,當然就煩渴不能安寐矣。再詢問患者咯血發作時間是夜11時~12時,恰合“少陰病欲解時”(從子至寅上)。故從熱淫於內,治以苦瀉,佐以苦甘,蓋苦能瀉火之實,甘可防鹹之過;所以以苦發之者,乃苦可發瀉內郁之熱。遵此意選用黃連阿膠雞子黃湯滋腎清心、潤肺安神;復入玉竹、白薇滋陰清解血分邪熱,水牛角清熱涼血,側柏葉清涼止血。藥服2劑咯血、尿血均止,同時火燥之像也嘎然而息,夜寐得安矣。從“少陰欲解時”選用黃連阿膠雞子黃湯是本案治療的抓手,順勢而為,促使心火下降,則腎水可上濟,肺燥得潤,則血止寐安可以預見矣。

醫案2:

凌晨2點後咯血從“厥陰、少陰欲解時”論治

王某,女,53歲,2017年11月17日初診:因咯血1天來診,原有支氣管擴張史,訴昨日凌晨2點30分咯血2次,每次1~2口,血色鮮紅,後來漸漸咯暗紅色血塊,夾白黏痰,自服三七粉無效。自覺左胸刺痛時作,自感燥熱,凌晨4時易醒難寐,大便稀溏,矢氣多,舌質暗,苔薄,脈細稍滑。因思於凌晨2點30分咯血,符合“厥陰欲解時”,故以烏梅丸立法,因同時有燥熱,凌晨3~4時易醒難寐,復入黃連阿膠雞子黃湯意。處方:烏梅50克,細辛3克,肉桂3克(後下),川連9克,炒黃柏10克,炒當歸10克,黨參10克,川椒4克,乾薑4克,制附片4克,阿膠珠10克,炒黃芩10克,炒白芍12克,雞子黃1個(睡前沖服)。7劑。囑濃煎2次,去渣取汁,於晚飯後、睡前半小時各服用1次。

二診(2017年11月24日):訴服上方1劑,當晚咯血即止,燥熱也除,安寐無夢至早晨6時,大便成形,因擔心再出血故把余藥服完,咯血即愈。後予沙參麥冬湯合千金葦莖湯7劑繼續治療。

按:本案的著眼點是咯血發生於“凌晨2點30分”,從“六經欲解時”分析,顯然屬於“少陰欲解時”和“厥陰欲解時”範圍。厥陰病是六經病的最後階段,具有陰盡陽生、極而復返的特性,其主相火,不能自發,此火過旺,易於刑金,肺金戕傷,勢必咯血。這時遣用烏梅丸意在抑陰助陽、可使陽氣升發,俾兩陰交盡、陰盡陽生之際陰陽順利轉化,則疾病順利完成傳經而向愈。同時,今年下半年是“少陰火熱之氣在泉”,且終氣之客氣也是“少陰火熱之氣”。該患者“感燥熱,凌晨3~4時易醒難寐”,實寓心(火)腎(水)不濟,陰陽失交之意。故復入黃連阿膠雞子黃湯,既能滋腎水又能清心火,俾陰陽交通、水火既濟,則肺得安寧,咯血諸症皆得解矣。另外,如果不是運氣思維,也恐方中細辛、肉桂、川椒、乾薑、附片等溫燥剛烈之輩有動血之虞。實踐證明,該方不僅未現動血之慮,反而只服一劑當晚咯血即止,運氣理法如此速效,更增筆者對運氣理論的信賴。

醫案3:

零點後咯血從“厥陰欲解時”論治

江某,男,71歲,2017年9月13日初診:咳嗽半年加重10天伴咯血來診,2017年4月確診為“肺癌”並進行手術。主訴:夜臥平躺時則咳,咳甚則痰中見血絲,且於夜12點後為甚。喉間可聞痰鳴音,咽喉乾痛、口渴、乏味、燥熱、汗多、夜寐不安、易醒、右胸疼痛,舌苔薄黃中剝,舌質暗紅,脈細。結合今年運氣特徵及咳血於晚12點後發作,符合“厥陰欲解時”,即處方白天予陳氏麥門冬湯,夜晚予烏梅丸。

處方一:麥冬30克,法半夏10克,紫菀10克,桑皮10克,竹葉15克,白芷10克,黨參15克,鐘乳石15克(先煎),炙甘草5克,大棗10克,生薑3片。7劑。囑濃煎2次,去渣取汁,於早飯後、中飯後半小時各服用1次。

處方二:烏梅50克,細辛3克,肉桂3克(後下),川連9克,炒黃柏10克,炒當歸10克,黨參15克,川椒4克,乾薑4克,制附片4克。6劑。囑濃煎2次,去渣取汁,於晚飯後、睡前半小時各服用1次。

二診(2017年9月20日):訴上方服用1劑後,咳嗽即緩、咯血即止,燥熱胸痛也緩,7天服完能夠安寐,咳嗽喉鳴全止,燥熱感也除。後予以清養肅肺善後鞏固。

按:2017年下半年是少陰在泉,“四之氣”的主氣為太陰濕土,為陰邪,陰勝則君火受制,故易發厥氣上逆之症。根據患者晚12點後咳嗽咯血,符合“厥陰欲解時”,故順勢選用烏梅丸抑陰助陽,以酸收之者。酸為木味,而火生於木,故用酸味以收火歸原,且心氣散逸,自傷其神,也取酸收斂其散逸之神氣。“隨天氣所主之時”利於陰陽順接,則此時的病症即可“值旺時而解”。結合丁酉年歲氣特徵,燥淫所勝,易於爍肺,患者也現一派燥熱肺金受侮之像,故又選陳無擇的麥門冬湯。王旭高解其方時說:“是方以麥門冬補肺之陰,鍾乳補肺之陽,人參補肺之正氣,此三味先為運籌帷幄,保守中軍。然後用桑皮、紫菀之苦以瀉之,白芷、半夏之辛以瀉之,甘草緩之,竹葉清之,姜棗散寒養血,此數味者,是為斬將搴旗之師也。統而論之,即經旨熱者寒之,燥者潤之,弱者補之,強者瀉之,調其氣,而使其平,此之謂也。”此案體現了陳無擇“順天以察運,因變以求氣,得其義則勝復盛衰之理,隨其機而應其用矣”之意,既選用了麥門冬湯治“氣交”之病,又充分順應“六經欲解時”之理,順勢而為、借天使力,終獲得滿意療效。

“六經欲解時”是運用張仲景方的一個切入點和抓手,如能結合歲氣特點,綜合考量,確能做到“審察病機,無失氣宜”和“隨機達變,因時識宜,庶得古人未發之旨,而能盡其不言之妙也”。2017年屬陽明燥金司天,少陰君火在泉,肺金被灼,咯血之症頻多。受益於運氣思維,該年屢屢運用陳氏審平湯、麥門冬湯以及基於“六經欲解時”運用黃連阿膠雞子黃湯、烏梅丸類方每每取得佳效。

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