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許潤三:重辨舌脈 擅治婦科

第三屆國醫大師許潤三教授從醫近70年,臨床經驗豐富,擅長治療內、婦、兒科疾病,尤其對於不孕不育、崩漏、慢性盆腔炎等婦科疑難病的治療有獨到之處。現將許潤三的學術思想簡要總結如下。

重視辨證論治

中醫作為臨床套用科學,許潤三認為辨證論治是精髓。但隨著西醫學的快速發展,各種檢查手段的逐步完善,對中醫的辨證論治思想產生了巨大影響,致使許多中醫師逐漸脫離了辨證論治的思維方法,而轉為根據相關理化檢查結果遣方用藥。看到白細胞增高,則用大量清熱解毒中藥;查到子宮肌瘤,就羅列大堆活血化瘀、軟堅散結之品,全然不考慮寒熱虛實的辨證。一聽到“炎”字,就一概認為是“火”,致使不少醫生用藥畏熱如虎、喜涼似飴。許潤三曾提出慢性炎症不是“炎”,而是瘀結證,甚或寒證,治當辨證用藥。

許潤三曾治一小兒高熱,體溫達39℃,但從全身症狀看,身體蜷縮、大便溏薄,舌質淡,苔潤。辨證為陽虛,投以真武湯,數劑即熱退病癒。又治一子宮肌瘤患者,47歲,月經周期規律,量多如注。B超示子宮多發肌瘤,最大直徑約8厘米,血紅蛋白70克/L。患者懼怕手術,要求中藥治療。患者面色蒼白,頭暈、乏力。辨證為氣血虛弱,給予人參歸脾湯加減治療2個月,經量明顯減少,複查血紅蛋白為100克/L,B超示子宮多發肌瘤,最大直徑約5厘米。在此基礎上,加軟堅散結之品治療近1年,月經停止來潮,定期複查B超子宮肌瘤逐漸縮小。

辨證不是單純局部辨證,而要綜合辨證、全身辨證,並且要辨真假,去偽存真。

主張辨病辨證相結合

許潤三重視中醫,但不排斥西醫,常借鑑西醫理論指導中醫臨床。如對於在出血期間的崩漏患者,若B超提示子宮內膜薄,則以止血中藥為主。若子宮內膜較厚,則參照西醫學診斷性刮宮的治法,首先給予活血祛瘀中藥,使子宮內膜脫落,再用補氣養血止血之品;若出血量多,血紅蛋白低者,則扶正祛瘀同用。對於診刮病理為單純增生者,復舊階段則以補腎調沖,恢復卵巢排卵功能為主。

對於內分泌失調者,則根據辨證給予補腎、疏肝、健脾益氣等治療,月經後半期加用補腎溫陽之品,以促進黃體功能。

許潤三認為西醫對疾病的認識是以解剖學和生理學為基礎的,對疾病的研究已深入到器官、組織、細胞及分子水平,所以在明確診斷、對症治療方面有其獨特的優勢。西醫著眼於微觀,但對個體差異的考慮尚顯不足。而中醫著眼於巨觀,從整體出發,強調個體差異,但對疾病內在病理變化的認識較淺,因而限制了用藥的針對性。所以中醫辨證和西醫辨病都有其不足之處,應把兩者有機地結合起來,才能對疾病有一全面、深入的認識,進而提高治療效果。並在具體運用中 根據不同情況總結出“無證從病、無病從證、舍病從證”等辨病辨證方法。如輸卵管梗阻所致不孕,許多患者無臨床症狀,僅通過輸卵管通液或造影明確診斷。還有一些卵巢囊腫、子宮小肌瘤患者,臨床亦無明顯症狀。對於這些疾病的治療,則以辨病為主,根據其發生的病因及病理變化,歸屬於中醫血瘀證,給予活血通絡、化瘀散結中藥治療。

對於一些臨床症狀明顯,但相關檢查未見異常者,則要無病從證。如有些患者自覺心慌、乏力、頭暈等,但心電圖、血紅蛋白、腦電圖等檢查均無異常;或一些帶下病,患者自覺帶下量多、質稀或稠,有時有異味或伴陰癢,但陰道分泌物檢查及培養、宮頸細胞學、婦科內診檢查均未見異常,就可根據臨床症狀辨證施治。而對於某些疑難病症或新增疾病,西醫學對其發病機理也不明確,中醫古籍亦未見記載,則應舍病從證。

臨證四診合參,重視舌脈

許潤三強調望、聞、問、切四診同等重要,不可偏頗。望診重點望神、面色與舌象,聞診重點是聞聲音及氣味,問診重點問起病過程、現在症狀、睡眠與大小便情況,切診以脈診為主,用以了解感邪的寒熱及臟腑氣血盛衰。但在臨證時,四診亦有主次之分。如不少輸卵管梗阻性不孕患者,通液或造影診斷為輸卵管不通,在中醫辨證上屬血瘀證,但舌質往往為正常,而不是黯或紫黯,脈象也不常見到澀脈,故以問診為主,捨棄舌脈診斷。

許潤三重視舌診和脈診,舌質的顏色和舌苔的細微變化均能反映疾病的性質及病情的變化,尤其在脾胃病的辨證中更有重要價值。對於脈診,許潤三認為脈象有時對辨證用藥起著決定性作用。通過脈診,可對病變的寒熱虛實、正氣的盛衰、疾病的進退預後做出判斷,正如《類經·五卷·脈色類》所述:”夫脈者氣血之先也,氣血盛則脈盛,氣血衰則脈衰,氣血熱則脈數,氣血寒則脈遲。氣血微則脈弱,氣血平則脈和”。臨床時仔細體會,但不故弄玄虛,誇大脈診,更不以脈診代替四診。許潤三善於總結不同證型的脈象特點,用於指導處方用藥。如對於氣虛和血熱型崩漏的鑑別,因出血患者,失血過多或淋漓日久,均可見血氣虧虛的徵象,出現頭暈、乏力、面色蒼白、舌淡等症。血熱患者因熱隨血瀉,所以往往出血一個階段後,從症狀上看已無明顯熱象,但從脈象上看,血熱和氣虛有明顯差別。氣虛者,脈沉細或細數,按之無力;血熱者,脈滑或滑數,按之有力。兩者均可見數脈,但有力還是無力,是細弱脈還是滑脈,是區分要點。《類經·五卷·脈色類》雲: “數為熱矣,而凡虛損之候,陰陽俱虧,氣血敗亂者,脈必急數,愈數者愈虛,愈虛者愈數,是數不可以概言熱”。《素問·脈要精微論》指出: “(脈)細則氣少”。而在《類經·六卷·脈色類·藏脈六變病刺不同》中詳細論述了滑脈所主均為熱證,如“心脈滑甚則血熱,血熱則燥……肺脈滑甚者,氣血皆實熱……肝脈滑甚者,熱壅於經……脾脈滑甚,太陰實熱也……腎脈滑甚,陰火盛也。”

腎為經孕之本,肝腎密切相關

《素問·上古天真論》曰:“女子七歲,腎氣盛,齒更髮長,二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”腎的功能在女性生理及病理方面起著關鍵的作用,腎氣的盛衰是人體生長、發育、生殖和衰老的根本。而肝腎又密切相關,肝藏血、腎藏精,精血同源,相互資生,腎為先天之本,腎氣旺盛,天癸充盛,才能促成女性經、孕、產、乳的生理功能;腎精又依賴肝血化生之精資養。又因肝主疏泄,腎主藏精,一開一合,相輔相成,協調平衡,所以肝腎對女性生殖功能有重要的調節作用。許潤三對許多婦科疾病的治療多從肝腎入手,兼顧脾胃。如從肝腎論治不孕症、月經失調,從腎論治圍絕經期綜合徵、先兆流產、習慣性流產,從肝論治經行頭痛、經行乳房脹痛等。

以崩漏為例,根據《黃帝內經》“腎氣盛,天癸至,太沖脈盛,月事以時下”的理論,許潤三認為引發崩漏的根本原因為腎氣受損,沖任不固。從“腎氣-天癸-沖任-子宮”軸來看,月經的按時來潮,有賴於天癸的充盛,而天癸的充盛,又建立在腎氣盛的基礎上。腎氣充盛,天癸泌之有律,沖任通盛,月經按時來潮,並有孕育能力,這也說明腎氣主導女性的月經及生殖功能。崩漏一症為經血非時而下,量多如注,或淋漓不止,屬月經紊亂,表明各種致病因素影響到了腎氣的充盛,而致天癸泌之無律,沖任氣血失固。所以在治療崩漏的“復舊”階段許潤三強調補腎治本,調整已紊亂的”腎氣-天癸-沖任-子宮”軸的功能。此時應根據不同的年齡特點,辨證施治。

青春期患者多為腎氣稚弱,腎虛致腎氣不固,封藏失職,開闔無度,沖任失控,所以宜補腎固沖。陰虛者,滋陰補腎固沖,選用左歸丸;陽虛者,溫陽益腎固沖,選用右歸丸或二仙湯加減。育齡期患者,崩漏多由於多次孕育,人工流產而傷肝腎;或情志不遂,肝鬱氣滯;或經期、產後攝生不慎,蓄血留瘀,瘀血阻滯。肝腎虧虛者,柔肝補腎,選用四物湯合五子衍宗湯加減;肝鬱氣滯者,疏肝解郁,方用逍遙散或四逆散;瘀血阻滯者,活血化瘀,方用生化湯加減。

圍絕經期患者,腎氣已衰,天癸漸竭,此期不必強調恢復卵巢排卵功能,而著重調節血量和固攝沖任,治以健脾補腎,以後天養先天。偏陰虛者,可用六味地黃丸、知柏地黃丸;偏陽虛者,選用金匱腎氣丸。

用藥如用兵,力求藥少力專

許潤三常說治病如打仗,用藥亦如用兵。處方要精煉,藥味要有主次,君臣佐使宜明確。用藥主張“穩準狠”。所謂“狠”,就是要求藥味少而專,但份量大。要做到“狠”,就必須辨證準確,因為在此基礎上,才能“穩”“準”。如許潤三治療崩漏日久不愈,出現乏力、氣短,脈細或沉細無力者,辨證為氣虛,給予生黃芪當歸三七粉、瞿麥(或蚤休)。方中生黃芪可用到30~100克,以補氣昇陽,攝血止血;當歸10~30克,與黃芪配伍補氣養血;加三七粉3克(分沖)止血又不留瘀,瞿麥(或蚤休)10克清熱利濕,以防出血日久,邪熱乘虛而入,全方僅4味藥,益氣養血,化瘀治崩,藥少力專,療效顯著。

善用經方,貴在創新

許潤三善用經方,雜病多法仲景,溫病常宗吳瑭。他對經方的運用推崇“有是證用是方”。如用柴胡湯治療往來寒熱;用吳茱萸湯治療嘔吐清涎;用當歸芍藥散治療小腹隱隱作痛等,多是信手拈來,每獲良效。臨床運用經方不拘泥,而是深刻體會方義,不斷創新運用。

常用四逆散加味治療婦科疾病。許潤三通過對其藥物組成進一步分析,以及反覆臨床實踐,認為四逆散既能疏肝理脾,化解瘀滯,又能行氣和血,緩急止痛,將其加減治療輸卵管梗阻性不孕症、慢性盆腔炎、痛經、經行頭痛、經行乳房脹痛等證,取得了很好療效。輸卵管不通者酌加穿山甲路路通水蛭蜈蚣莪術等以理氣活血、化瘀通絡。輸卵管積水者再加用馬鞭草澤蘭王不留行等利水通經。有盆腔結核病史者,再加夏枯草黃芩清熱散結。情志不暢,氣滯血瘀所致經行頭痛加烏梢蛇、蜈蚣、絲瓜絡等活血化瘀、通竅止痛。肝氣鬱結,血行不暢所致經行乳房脹痛加全蠍、夏枯草、荔枝核、橘核以理氣化瘀,通絡止痛。氣機瘀滯,瘀血內阻所致閉經、痛經常加桃仁益母草、三七粉、莪術、五靈脂、生蒲黃等活血通經、止痛。

再如許潤三通過對輸卵管積水病機的分析及對陽和湯方義的闡發,運用陽和湯治療輸卵管積水亦有較好療效。方中麻黃味辛性溫,辛溫宣散,用以發越陽氣,解皮表之寒邪;炮姜肉桂辛熱,以除寒凝;白芥子辛溫宣通,溫化寒痰;熟地黃鹿角膠溫補精血,與白芥子、麻黃合用,使其補而不滯;甘草調和諸藥。全方補血溫陽,散寒通滯。而輸卵管積水的形成多由慢性盆腔炎導致輸卵管粘連、梗阻引起,慢性盆腔炎常由急性盆腔炎治療不徹底遷延而成,醫者喜用大量清熱解毒之品,往往使病證寒化,再加上病勢纏綿,日久不愈,耗傷正氣,導致血虛陽傷,寒邪不化,凝滯成痰,這正符合陽和湯所主病證的病機。許潤三用黃芪建中湯治療慢性盆腔炎病久不愈,正氣耗傷,出現下腹空墜、隱痛;用桂枝龍骨牡蠣湯治療絕經期綜合徵烘熱汗出、失眠、心悸、煩躁等症;均在前人的基礎上加以創新套用。

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