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李時珍《瀕湖醫案》特點探佚

在臨證診療過程中李時珍始終尊崇奉行易水學派的學術思想,《本草綱目》中引錄的許多條瀕湖病案都體現了易水學派辨證、遣方用藥的特點。

李時珍精於辨證,靈活用方,在臨證論治時一本靈素,善用仲景及千金等古方化裁,師其法而不泥其方,認為“古人方皆有至理,但神而明之,存乎其人而已。”

李時珍不僅是博古通今的藥物學家,亦是技藝精湛的醫學家,他嘗將其平生診療經驗,整理為《瀕湖醫案》一書,但該書世無傳本,今已亡佚。《本草綱目·序例·第一卷·引據古今醫家書目》中列有《瀕湖醫案》,書中亦採集了部分醫案內容,雖屬一鱗半爪,但管中窺豹,可見一斑,從中亦可了解李時珍的學術思想和治療經驗。

推崇易水,辨證精細

李時珍醫療思想活躍,不但重視傳統的理法方藥理論,也很尊重金元四大家的醫學爭鳴論述,尤其推崇張元素、李東垣的醫療思想,並在臨床實踐中廣為運用。他高度評價張元素“深闡軒岐秘奧,參悟天人幽微。言古方新病不相能,自成家法”“大揚醫理,靈素之下,一人而已。”“千古之下,窺其奧而闡其微者,張潔古、李東垣二人而已。”李時珍20歲時,患肺熱咳嗽,轉為骨蒸發熱,病勢沉重,幾至不起,其尊君李言聞師李東垣治肺熱如火燎的經驗,用一味黃芩湯,以瀉肺經氣分之火。次日即身熱盡退,而痰嗽皆愈。”這對李時珍觸動很大,印象深刻,深深的讚嘆曰“藥中肯綮,如鼓應桴,醫中之妙,有如此哉。”因之在編撰《瀕湖醫案》時詳細記錄在案。乃至於影響了其一生的學術發展軌跡,在臨證診療過程中終生服膺尊崇奉行易水之旨,《本草綱目》中引錄的許多條病案都體現了易水學派辨證、遣方用藥的特點。

如《本草綱目·草部·第十三卷·升麻》記載:“一人素飲酒,因寒月哭母受冷,遂病寒中,食無姜、蒜,不能一啜。至夏酷暑,又多飲水,兼懷怫鬱。因病右腰一點脹痛,牽引右脅,上至胸口,則必欲臥。發則大便里急後重,頻欲登圊,小便長而數,或吞酸,或吐水,或作瀉,或陽痿,或厥逆,或得酒少止,或得熱稍止。但受寒食寒,或勞役,或入房,或怒或飢,即時舉發。一止則諸證泯然,如無病人,甚則日發數次。服溫脾勝濕滋補消導諸藥,皆微止隨發。時珍思之,此乃饑飽勞逸,內傷元氣,清陽陷遏,不能上升所致也。遂用升麻葛根湯合四君子湯,加柴胡蒼朮黃芪煎服,服後仍飲酒一二杯助之。其藥入腹,則覺清氣上行,胸膈爽快,手足和暖,頭目精明,神采迅發,諸證如掃。每發一服即止,神驗無比。若減升麻、葛根,或不飲酒,則效便遲。”

李時珍遵從李東垣“脾胃為元氣之本”的學術思想,臨證十分重視脾胃的升降功能,治病擅長補中昇陽。列舉了升麻葛根湯合四君子湯加味治療元氣內傷、脾氣下陷、清陽郁遏導致的諸證,認為“升麻葛根湯,乃發散陽明風寒藥也。時珍用治陽氣鬱遏,及元氣下陷諸病,時行赤眼,每有殊效,神而明之,方可執泥乎?”並闡述了升麻、葛根之藥性特長即在方中之重要性,“升麻引陽明清氣上行,柴胡引少陽清氣上行,此乃稟賦素弱,元氣虛餒,及勞役饑飽生冷內傷,脾胃引經最要藥也。”李時珍還認為“大抵人年五十以後,其氣消者多,長者少;降者多,升者少;秋冬之令多,而春夏之令少。若稟受弱而有前諸證者,並宜此藥活法治之。《素問》云:陰精所奉其人壽,陽精所降其人夭。千古之下,窺其奧而闡其微者,張潔古、李東垣二人而已。”這是對李東垣內傷元氣學說最好的論證發揮和闡述詮釋。

清·俞震《古今醫案按·卷第七·心脾痛》收載了李時珍此案,按曰:“觀此病飲酒少止,得熱少止,似有間可尋矣。乃不用溫藥,而以升、柴、葛、二術、參、耆昇陽益胃,實得力於東垣。可謂李時珍千古知音,款曲相通。”

又如《本草綱目·草部·第十八卷·牽牛子》載,李時珍用牽牛末、皂莢膏丸治癒一宗室夫人腸結便秘用,川楝子、茴香、穿山甲諸藥,入牽牛加倍,治癒外甥柳喬二便不通等驗案,可謂獨出心裁,別樹一幟。其實亦得力於李東垣。其說“牽牛能達右腎命門,走精隧。人所不知,惟東垣李明之知之。故明之治下焦陽虛天真丹,用牽牛以鹽水炒黑,入佐沉香杜仲、破故紙、官桂諸藥,深得補瀉兼施之妙。方見《醫學發明》。又東垣治脾濕太過,通身浮腫,喘不得臥,腹如鼓,海金沙散,亦以牽牛為君。則東垣未盡棄牽牛不用,但貴施之得道耳。”

清·俞震《古今醫案按·卷第六》“大便秘結”“二便不通”目下收載了李時珍此兩案,並按曰:“李時珍之牽牛、皂莢,疏通迥異硝、黃。”“而李時珍之用甲片、牽牛,走精隧,以通瘀塞為更奇,直可與東垣滋腎丸並垂天壤。”李時珍辨證精細入微,用藥出奇制勝,俞氏深深為之折服,稱譽“直可與東垣滋腎丸並垂天壤”,可謂讚嘆有加。

再如其用蠟匱巴豆丸、感應丸溫下寒積,通因通用,治癒沉寒痼冷積滯導致的泄瀉,亦是承襲李時珍循易水學派之秘旨。

善用古方,析精剖微

李時珍雖然對易水學派推崇備至,但絕不恪守一家之言。易水學派的開山祖張元素治病不用古方,自為家法,提出“運氣不齊,古今異軌,古方今病,不相能也”的見解,主張方藥的套用,要根據氣候的變化和患者的體質情況等而隨時變動,以善制新方和化裁新方而聞名。李時珍不拘泥此說,對於古代方藥深入探討,勤加研習,靈活套用,認為“而未發出藥微義也,孰謂古方不可治今病耶?”在臨證論治時一本靈素,善用仲景及千金等古方化裁,師其意而靈活變通,深諳其精髓秘旨。

《本草綱目·草部·第十五卷·麻黃》載:“一錦衣衛夏月飲酒達旦,病水泄,數日不止,水谷直出。服分利、消導、升提諸藥則反劇。時珍診之,脈浮而緩,大腸下彎,復發痔血。此因肉食生冷茶水過雜,抑遏陽氣在下,木盛土衰,《素問》所謂‘久風成飧泄也’。法當升之揚之。遂以小續命湯投之,一服而愈。”

小續命湯本為治療中風的常用方劑,前人未見有治療泄瀉的論述。李時珍認為本案病因病機為“因肉食生冷茶水過雜,抑遏陽氣在下,木盛土衰”,因之以小續命湯發散風邪,平肝健脾,所謂逆流挽舟之法也。“風藥多燥,濕為土病,風為木藥,木可勝土,風亦勝濕”,用藥切中病機,故能“一劑而愈”。本案後段連類而及,李時珍溯源了此類病證治法的濫觴,言:“昔仲景治傷寒六七日,大下後,脈沉遲,手足厥逆,咽喉不利,唾膿血,泄利不止者,用麻黃湯(應為“麻黃升麻湯”)平其肝肺,兼升發之,即斯理也。神而明之,此類是矣。”李時珍從臨床實踐出發,指出此類證候宜升發郁陽,平其肺肝,清肺運脾,其病機實質上是邪陷陽郁,土盛木衰,肺熱脾寒。此論足以平息歷代爭議,揭示了麻黃升麻湯證的精神實質,闡發了張仲景治療泄瀉的蘊意。

李時珍精於辨證,靈活用方,諸多治法皆從仲景之方悟出,師其法而不泥其方,皆有方案為證。《本草綱目·菜部·第二十六卷·韭》曰:“有一貧叟病噎膈,食入即吐,胸中刺痛。或令取韭汁,入鹽、梅、滷汁少許,細呷,得入漸加,忽吐稠涎數升而愈。此亦仲景治胸痹用薤白,皆取其辛溫能散胃脘痰飲惡血之義也。”《本草綱目·石部·第十一卷·綠礬》:“按張三豐《仙傳方》載伐木丸云:此方乃上清金蓬頭祖師所傳。治脾土衰弱,肝木氣盛,木來克土,病心腹中滿,或黃腫如土色,服此能助土益元。用蒼朮二斤,米泔水浸二宿,同黃酒面曲四兩炒赤色,皂礬一斤,醋拌曬乾,入瓶火煅,為末,醋糊丸梧子大。每服三四十丸,好酒、米湯任下,日二三服。時珍常以此方加平胃散,治一賤役中滿腹脹,果有效驗。蓋此礬色綠味酸,燒之則赤,既能入血分伐木,又能燥濕化涎,利小便,消食積,故脹滿黃腫瘧痢疳疾方往往用之,其源則自張仲景用礬石消石治女勞黃疸方中變化而來。”

李時珍知識豐富,博古通今,對《千金要方》《外台秘要》收錄的一些罕見之方,臨證亦能信手拈來,嫻熟套用,竟奏奇功。並對其藥物配伍蘊意,析精剖微,發隱就明。認為“古人方皆有至理,但神而明之,存乎其人而已。”

《本草綱目·草部·第十四卷·香薷》載:用《千金要方》神秘湯加麻黃治喘咳欲死、以胃苓湯吞深師薷術丸浮腫難消的驗案,清·俞震《古今醫案按·卷第五·腫脹》收載了李時珍此案,曰:“金液丹、神秘湯,人所罕用,而善用之,則各奏奇功。因思古方,具在簡策,特患尋不著對頭帽子耳。”又按:“神秘湯,乃生脈散合二陳湯去麥冬茯苓,加紫蘇、桑白皮桔梗檳榔,以生薑三片為引,施與此證恰好,加麻黃更好。並非八寸三分通行之帽也。”稱讚了李時珍每一病症均有恰如其分的對頭之方,並非以一通行之方應對諸證,療效自然有高下之別。

李時珍不僅善用古方,還對古方的組方蘊意,詳加剖析,闡述無遺。《本草綱目·石部·第九卷·慈石》又載:“慈石法水,色黑而入腎,故治腎家諸病而通耳明目。一士子頻病目,漸覺昏暗生翳。時珍用東垣羌活勝風湯加減法與服,而以慈朱丸佐之。兩月遂如故。蓋慈石入腎,鎮養真精,使神水不外移;硃砂入心,鎮養心血,使邪火不上侵;而佐以神曲,消化滯氣,生熟並用,溫養脾胃發生之氣,乃道家黃婆媒合嬰奼之理,制方者宜窺造化之奧乎?方見孫真人《千金方》神曲丸,但云明目,百歲可讀細書,而未發出藥微義也,孰謂古方不可治今病耶?”李時珍論述了磁石鎮養腎精、明目聰耳的功效,並解析了磁朱丸的配伍組合意義,辨析切當,議論中肯,見解精闢。

注重體質,因人治宜

重視人的體質及其差異性是中醫學的一大特色,人在生命的過程中可以顯示出剛柔、強弱、高低、陰陽、肥瘦等顯著的個體差異,體質與發病、辨證、治療用藥以及疾病預後等方面皆有密切的關係,不可忽視。李時珍深諳其理,不憚舉例論述人體體質有異,臟腑稟賦有偏,諄諄告誡臨證辨證用藥,應注重體質,因人而治,“不可以常理概論也”。

《本草綱目·草部·第十七卷·附子》曰:“烏附毒藥,非危病不用,而補藥中少加引導,其功甚捷。有人才服錢匕,即發燥不堪,而昔人補劑用為常藥,豈古今運氣不同耶?荊府都昌王,體瘦而冷,無他病,日以附子煎湯飲,兼嚼硫黃,如此數歲。蘄州衛張百戶,平生服鹿茸、附子藥,至八十餘,康健倍常。宋張杲《醫說》載:‘趙知府耽酒色,每日兼乾薑熟附湯吞硫黃金液丹百粒,乃能健啖,否則倦弱不支,壽至九十。他人服一粒即為害。’若此數人,皆其臟腑稟賦之偏,服之有益無害,不可以常理概論也。又《瑣碎錄》言:‘滑颱風土極寒,民啖附子如啖芋栗。’此則地氣使然爾。”

同時,李時珍指出偏食亦可導致體質陰陽偏勝,產生病痛,臨證當知避忌。《本草綱目·菜部·第二十六卷·生薑》云:“食姜久,積熱患目,珍屢試有準。凡病痔人多食兼酒,立發甚速。癰瘡人多食,則生惡肉。此皆昔人所未言者也。”《本草綱目·菜部·第三十一卷·胡椒》亦云:“胡椒大辛熱,純陽之物,腸胃寒濕者宜之。熱病人食之,動火傷氣,陰受其害。時珍自少嗜之,歲歲病目,而不疑及也。後漸知其弊,遂痛絕之,目病亦止。才食一二粒,即便昏澀。此乃昔人所未試者。蓋辛走氣,熱助火,此物氣味俱厚故也。病咽喉口齒者,亦宜忌之。”

諳熟藥理,機圓法活

李時珍深研本草,精通藥性,對於藥物的一些特殊作用熟練掌握,臨證使用駕輕就熟,在辨證論治的基礎上,靈活加入,往往能起到意想不到的作用,這在很多案例中得到體現。

《本草綱目·草部·第十三卷·延胡索》曰:“玄胡索味苦微辛,氣溫,入手足太陰厥陰四經,能行血中氣滯,氣中血滯,故專治一身上下諸痛,用之中的,妙不可言。荊穆王妃胡氏,因食蕎麥麵著怒,遂病胃脘當心痛,不可忍。醫用吐下行氣化滯諸藥,皆入口即吐,不能奏功。大便三日不通。因思《雷公炮炙論》云:‘心痛欲死,速覓延胡’。乃以元胡索末三錢,溫酒調下,即納入,少頃大便行而痛遂止。又華老年五十餘,病下痢腹痛垂死,以備棺木。予用藥三錢,米飲服之,痛即減十之五,調理而安。”

其他如骨碎補治療腎虛久瀉、栗子治暴泄如注、夏枯草治目珠疼夜甚者,酸漿治虛乏咳嗽有痰,效皆如神。

巧施外治,屢奏奇勳

外治法療效獨特,作用迅速,其機理主要是內病外治,上病下取,通過皮毛、腠理、經絡氣血的作用,調整相關臟腑組織的疾病,發揮其整體治療作用。李時珍非常注重此法,臨證中亦經常使用,對其奇特的功效,讚嘆不已。

《本草綱目·草部·第十七卷·蓖麻》載:“蓖麻油能拔病氣出外,故諸膏多用之。一人病偏風,手足不舉。時珍用此油同羊脂、麝香、鯪鯉甲等藥,煎作摩膏,日摩數次,一月漸復。兼服搜風化痰養血之劑,三月而愈。一人病手臂一塊腫痛,亦用蓖麻搗膏貼之,一夜而愈。一人病氣鬱偏頭痛,用此同乳香、食鹽搗熁太陽穴,一夜痛止。一婦產後子腸不收,搗仁其丹田,一夜而上。此藥外用屢奏奇勳,但內服不可輕率爾。”李時珍以蓖麻為外用要藥,取其消腫拔毒、走竄入絡、辛散通痹的特性,廣泛用治中風、腫痛、偏頭痛、子宮脫垂等證,療效迅速,屢奏奇勳。

此外,還記載了大蒜吳茱萸貼足心,引熱下行治療衄血、咽喉口舌生瘡的案例。贊曰“真奇方也”。

外治法局部用藥,還可使藥物直達病所,從而發揮其局部快速治療效果,李時珍亦積累了豐富的經驗,不少方法至今仍在臨床中廣泛套用。分別介紹了爐甘石蠶砂研細外用點眼,明目去翳、收濕除爛,治療目部疾患的驗案。

垂範後學,影響深遠

《瀕湖醫案》雖然失傳,現不能窺其全貌,但《本草綱目》所載必是擷取其精華,以之來佐證藥論之功效,最能代表李時珍的診療特點。其案多潛心於經旨,參酌歷代名醫之治驗,發前人之未發,補前人之不足,是其臨床實踐經驗的結晶,因之後代醫家對此十分重視。各種醫案類書籍,多載入錄,立學津梁,垂範後世。

如清·魏之琇《續名醫類案》搜羅廣泛,內容宏富,是歷代醫案著作中一部極具學術價值的巨著,幾乎收載了李時珍留存的絕大部分病案,僅卷七“泄瀉篇”即收錄了李時珍治療泄瀉的四個案例。

清代著名醫家俞震纂輯的《古今醫案按》一書,選案精當,評註中肯,示範性強,不僅比較全面地展現了古今醫家的診療經驗,而且互相比較,剖析異同,授人以巧,充分揭示了古今名醫的創新觀點和學術特色,是一部對中醫學術經驗的傳承和中醫臨證醫學的發展產生很大影響的名醫醫案類著作。陸以湉稱讚該書“選擇簡言,論說精透,可為醫林圭臬。”(《冷廬醫話》)《瀕湖醫案》留存案例本來寥寥無幾,而在該書中就精心遴選了李時珍的診療案例6個,總結規律,探其要旨,並予以高度的點評讚譽,足見李時珍治療經驗價值的可貴。

以上兩部最具有代表性的醫案,一繁富,一精簡,都把《瀕湖醫案》擺在了重要的位置,可見其案價值的珍貴與臨證的實用,值得認真閱讀,反覆玩味,深入研究,潛心體悟。

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