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大承氣湯方治療腸梗阻

案例一

雷某,男,38歲。因“腹痛,伴噁心、嘔吐約5小時”於2018年2月6日來診。患者於下午5時許,無明顯誘因出現腹痛,伴噁心、嘔吐等。檢查可見上腹部壓痛(+)。腸鳴音減弱。刻見:上腹部疼痛、噁心、舌紅苔黃厚、脈弦滑等。

患者青年男性,外傷致胃腸受損,加之飲食不節,損傷脾胃,濕熱蘊結於腸腑,不通則痛,故見腹痛。舌紅苔黃厚,脈弦滑,為濕熱蘊結之象。四診合參,病位在腸腑,與脾胃相關,本虛標實。

治則:清熱利濕,通腑泄熱。

方藥:炒枳實6g,厚朴6g,大黃6g,芒硝10g,紅花5g,桃仁10g,牡丹皮10g,生薑12g。3劑,水煎400ml,早晚溫服。

複診:患者服上方後腹痛消失,大便得下,為稀便,複查腹部立位片:中下腹部可見液平,中腹部分腸管擴張積氣。根據腹部立位片,考慮患者仍有腸梗阻,鑒於患者大便為稀便,調整中藥為調胃承氣湯加減,本方較大承氣湯方去除理氣之枳實、厚朴,其行氣力量較弱,仍有通下之功,又加入甘草以補益脾氣,加生薑以溫胃止嘔,使瀉下不致太過而損傷正氣。方藥如下:大黃6g,玄明粉15g,甘草6g,生薑12g。2劑,每日1劑,水沖400ml,分早晚溫服。

三診:患者無腹痛,大便通暢,腹部立位片:膈下未見游離氣體,腹部見腸管積氣,無明顯擴張,左上腹見小氣液平面。停診出院。

案例二

患者王某,男性,因“腹痛,大便量少”於2017年11月22日來診。舌紅苔黃,脈滑。根據患者症狀體徵,結合輔助檢查結果,診斷:不完全性腸梗阻。囑患者口服香油,潤腸通便。診斷:(濕熱蘊結型)腹痛。治則:益氣,通腑,泄熱。予大承氣湯加減。方中芒硝軟堅散結;大黃通腑瀉熱;枳實、厚朴理氣止痛。患者素有痰瘀阻絡,加桃仁、紅花以活血化瘀;加丹皮以清虛熱,涼血。方藥如下:炒枳實6g,厚朴6g,大黃6g,芒硝9g,桃仁10g,紅花5g,牡丹皮10g。1劑,水煎400ml,溫服200ml,大便得下,止後服;不下,盡服余藥。

二診:患者服上方後,大便得下,量多,質稀,腹痛緩解,舌脈如前。停診,患者因偏癱,開始康復治療。

案例三

高某,男,59歲,主因“腹痛伴大便量少3天,加重9小時”於2017年3月28日來診。患者3天前無明顯誘因出現腹痛,大便量少,症狀時輕時重,在村衛生所輸液治療(具體藥物劑量不詳),於昨晚23時許症狀加重,自行使用開塞露灌腸後,大便得下,便質乾硬,腹痛略減輕,就診於我院。腹部緊張,有壓痛,無反跳痛,腹部叩診呈鼓音。腹部立位片:右下腹小氣液平面,雙腎區鈣化斑。

患者以“腹痛”為主症,符合中醫“腹痛”範疇。患者素體脾胃虛弱,調攝不當,損傷脾胃,運化失常,濕熱蘊結於胃及腸腑,氣機阻滯則腹痛;胃氣不降則噁心欲嘔;濕熱為陽邪,易傷陰液,故見口乾、舌紅苔黃厚、脈滑數為濕熱壅滯之徵。四診合參:病位在胃、腸,病性本虛標實。

診斷:(濕熱雍滯型)腹痛。

治則:清熱利濕,理氣止痛。方藥:大承氣湯加減:大黃6g,芒硝15g,枳實10g,厚朴6g。3劑。上方加水400ml,浸泡30分鐘,武火煎開後,改文火煎20分鐘,取汁200ml,二煎加水400ml,煎20分鐘,取汁200ml,2次藥混合,早晚飯前服。

複診:患者服上方後未出現腹痛,大便量多,質稀,查腹部立位片未見異常。停診。

大承氣湯方,出自《傷寒論·辨陽明病脈證並治》:“陽明病,脈遲,雖汗出不惡寒者,其身必重,短氣,腹滿而喘。有潮熱者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承氣湯主之”,“陽明病,譫語,有潮熱,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳,宜大承氣湯下之”。本方為治療陽明腑實證的主方。

方中以大黃苦寒通降,瀉熱通便,蕩滌胃腸實熱積滯;芒硝鹹寒潤降,瀉熱通便,軟堅潤燥,以除燥堅,硝、黃配合,相須為用,瀉下熱結之功益峻;實熱內阻,腑氣不行,故佐以厚朴下氣除滿,枳實行氣消痞,合而用之,既能消痞除滿,又能使胃腸氣機通降下行。上三例患者均有腹痛而大便量少或不通,苔黃而脈滑。以大承氣湯加減方通腹瀉熱,理氣止痛。

大承氣湯為傷寒名方,治療陽明腑實,燥屎結於大腸,熱結旁流之證,然用於治療腸梗阻亦有明顯的療效,能夠縮短病程,更快地解除患者病痛。

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