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腫瘤診斷之體格檢查

體格檢查的方法和一般疾病的檢查一樣,在詢問病史的基礎上,有目的地進行詳細檢查,才能診斷是否是腫瘤、有無轉移以及有無其他合併疾病。

一、全身檢查

從頭、面(包括五官)、頸、胸、腹、背、脊柱、四肢、肛門和外生殖器等處所見不對稱性腫物或異常隆起及其他不正常表現,應注意腫瘤的可能。

1、發育

發育不良和畸形,常與嬰兒及兒童期腫瘤並存。

2、營養

體重下降、形體消瘦等表現,如無其他明顯的原團,就多是內臟癌瘤的症狀。

3、神態

目光暗淡,精神萎靡可見於晚期腫瘤。神志不清,昏迷見於顱內腫瘤或顱內轉移瘤及胰島腫瘤低血糖症等。易激動可能與甲狀腺胂瘤合併功能亢進和高血鈣症有關。

4、皮膚與黏膜

癌瘤多發生於表皮或黏膜,肉瘤多見於皮下或黏膜;白斑、痣、疣、息肉、乳頭狀瘤為癌前期疾病,有惡性變的可能。脫水、貧血、水腫等常見於晚期癌。進行性黃疸可見於肝癌、膽管癌、胰頭癌或轉移癌。皮膚腫物見於皮膚癌。

5、頭面部

腫瘤患者多見面色蒼白、萎黃、暗黑或青晦而無光澤。要注意脫髮、眼瞼和眼球運動、突眼、瞳孔和眼眶等。例如嬰幼兒的瞳孔一側正常,一側擴大,擴大的瞳孔由正常的黑色變為黃白色(俗稱“貓眼”)時,可能為視網膜母細胞瘤。若見患者一側眼球固定或外展障礙伴頸上部有結節狀腫物時,多為晚期鼻咽癌。外耳道流膿、湓血可能為中耳癌。鼻塞、鼻衄、膿臭樣分泌物等常為鼻咽癌或副鼻竇癌。並應注意口腔黏膜痣、斑及白斑。還要觀察舌質及舌苔,晚期癌患者舌質多暗青、暗紫,有的還伴有舌邊或舌面瘀斑等;舌苔多白厚、黃膩、乾裂及有的舌苔剝落等。

6、頸部

應重視頦下、頷下、喉頭旁、頸側面、胸骨柄上和鎖骨上窩等處的淋巴結,若出現腫大可能為惡性淋巴瘤及轉移瘤。縱隔腫瘤或縱隔轉移瘤常引起上腔靜脈壓迫綜合徵。甲狀腺腫瘤時出現甲狀腺腫大。胸腔及肺部癌瘤當腫塊巨大或伴胸腔積液時氣管向健側移位;腫塊壓迫支氣管引起高度肺不張時氣管也可向患側移位。

7、胸部

注意胸廓是否對稱,有無異常隆起或凹陷;有無畸形、靜脈曲張、擴張性搏動、雜音等。乳房應注意輪廓變化,乳頭改變,有無凹陷、潰瘍和胂塊等。正常兩肺叩診呈清音,聽診為肺泡呼吸音。肺癌合併胸腔積液時,患側叩診呈濁音,語顫消失,聽診肺泡呼吸音明顯減弱或消失。縱隔腫瘤或縱隔轉移瘤患者,縱隔濁音界增寬;腫瘤壓迫喉返神經引起聲帶麻痹、聲音嘶啞;壓追上腔靜脈引起頭、面、頸、胸部腫脹,頸及上胸壁靜脈怒張、氣促或呼吸因難等;壓迫膈神經引起膈肌痙攣。心包本身的腫瘤或其他惡性腫瘤轉移至心包、心臟,引起心包積液,叩診心臟濁音界加寬,聽診心音遙遠低沉,並可聽到和心臟搏動一致的心包摩擦音。此外,腎上腺髓質嗜鉻細胞瘤可引起陣發性高血壓。

8、肚部

注意腹部外形,有無異常隆起,觸診有無胂物,範圍、性質、活動度及硬度。肝臟大小、上界、下界、硬度、肝表面有無結節、肝臟下部邊緣的厚度及是否整齊、聽診有無血管雜音。脾臟大小、硬度。叩診可區別胃腸脹氣、腫瘤或積液。結腸、直腸癌患者合併腸梗阻時,可聽到陣發性腸蠕動亢進和高調氣過水音等

9、四肢

注意運動、知覺、腱反射障礙、水腫、靜脈曲張等。在膝關節和肘關節周圍的骨骼多發生骨生性肉瘤。間葉組織瘤和滑膜肉瘤好發於四肢。瀰漫性血管瘤好發於下肢等。腫瘤患者脈象多沉細、緊澀、虛弦等。

10、外生殖器

注意有無隱睪、鞘膜積液、包莖;包皮及陰莖頭部有無角化、疣、乳頭狀瘤、潰瘍等。陰唇有無白斑或潰瘍。

11、陰道

注意陰道有無白斑或潰瘍、腫塊;穹窿有無異常;子宮頸有無潰瘍、息肉、白斑、分泌物等;子宮體大小、位置、腫塊等;子宮旁有無結節、腫塊、壓痛等。還應檢查兩側腹股溝有無腫大淋巴結等。

12、肛門直腸

注意痔核、肛裂。用指診檢查前列腺、直腸有無腫塊,直腸有無潰瘍、出血及狹窄等。盆腔臟器癌患者還應注意檢查有無盆腔結節。

二、局部檢查

1.腫瘤情況

檢查腫瘤時,動作要輕,不可用力壓擠腫瘤,以免造成病員痛苦,防止腫瘤細胞受擠壓而擴散。

(1)腫瘤的部住:腫瘤發生在什麼部位器官,侵犯範圍如何。內臟腫瘤除觸診定位外還要作x線、內鏡、血管造影等檢查來確定部位。

(2)腫瘤的大小:詳細檢查腫瘤的長度、寬度和厚度,均以厘米作記錄。

(3)腫瘤的形狀:有圓形、結節狀、分葉狀、菜花狀以及潰瘍型或浸潤型等。

(4)腫瘤的表面:光滑或高低不平。腫瘤與皮膚或基底有無粘連,有無橘皮樣變、水腫等。腫瘤表麵皮膚顏色是正常或潮紅等。

(5)腫瘤的界限:有包膜、邊緣清楚者多為良性腫瘤;邊緣不清楚、不整齊者多為惡性腫瘤。

(6)腫瘤的硬度:分為堅硬、硬、硬韌、軟、囊性及壓縮性等。如骨肉瘤多堅硬;纖維瘤、纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤等多硬韌;脂肪肌瘤較軟;甲狀腺、乳腺或卵巢的囊性胂瘤呈囊性感,海綿狀血管瘤及海綿狀淋巴管瘤軟有壓縮性。

(7)腫瘤的活動度:良性腫瘤系膨脹性生長,與周圍組織無粘連,活動度良好;惡性腫瘤早期多可活動或活動度受限,但由於浸潤性生長,侵入周圍組織內,故在中晚期活動度很少或完全固定。

(8)腫瘤的壓痛:炎症、外傷或血腫形成的腫塊均有壓痛;腫瘤性腫塊則一般無壓痛如有潰爛、感染或壓迫鄰近神經時也多有壓痛。

(9)腫瘤局部皮膚溫度:炎症引起的腫塊及血管性腫瘤,胂塊局部皮膚溫度增高;骨肉瘤、血管肉瘤、妊娠哺乳期的乳腺癌等富於血管的惡性腫瘤,腫塊局部皮膚溫度也多較高。

(10)搏動和血管性:動脈瘤、動靜脈瘺、蔓狀血管瘤及骨肉瘤、肝癌等富於血管的惡性腫瘤局部,可觸到搏動和聽到血管雜音,這表示腫塊與動脈有通連。

2.體表淋巴結情況

體表淋巴結主要有左、右側的頸部、腋窩和腹股溝之大群淋巴結。此外還有左、右側肘部和摑窩淋巴結。在正常情況下,除腹股溝淋巴結可稍摸到外,其餘區域的淋巴結均摸不到,如發現某一部位淋巴結腫大時,應注意其大小、硬度、分散或融合,有無壓痛,與皮膚或基底有無粘連,進而判明是感染、淋巴結原發腫瘤或是轉移癌引起,並根據區域淋巴結的部位和淋巴引流方向,可推斷原發腫瘤的部位。

(1)體衣淋巴結腫大的原固:體表淋巴結腫大原因多種,應作鑑別,一般有以下情況:

1)化膿性感染:患部有紅、腫、熱、痛和壓痛。初期腫大時呈散在性,以後可融合,抗炎治療,可收到明顯療效。

2)結核性淋巴結炎:淋巴結腫大並互相融合,質軟或硬韌,有鈣化時較堅硬,有的可查出波動。試用抗結核治療有效。

3)惡性淋巴瘤:為原發於淋巴結的腫瘤,包括霍奇金病、淋巴肉瘤和網狀細胞肉瘤等。淋巴結通常較大、分散、無壓痛,質硬韌或為橡皮樣硬度而略帶彈性感。早期多為一個區域淋巴結腫大,晚期多處體表淋巴結腫大以及縱隔、腸系膜、腹膜後的淋巴結甚至內臟器官受累。

4)淋巴結轉移癌常侵犯體表多處淋巴結。受累淋巴結初起一般小而分散,隨後逐漸增大,進而互相融合成團,並與皮膚和基底粘連;質地多堅硬或硬韌,無壓痛。

(2)體表主要淋巴結群的分布:

1)頭頸部淋巴結:主要有枕淋巴結、耳後淋巴結、腮腺淋巴結、耳前淋巴結、面淋巴結、頜下淋巴結、頦下淋巴結、頸深上淋巴結、頸前淋巴結、頸淺淋巴結、頸深下淋巴結(即鎖骨上淋巴結)。

2)腋窩淋巴結:主要有外側群(腋窩外側壁)、前群(前鋸肌表面)、後群(腋窩後壁)、中央群(腋窩中央)、腋尖群(又名內側群,胸小肌上部)。

3)腹股溝淋巴結:臨床容易觸摸到的主要是腹股溝淺淋巴結,分上、下兩組。上組又稱斜組,在腹股溝韌帶下方。下組又稱縱組,沿大隱靜脈上端縱行排列。

(3)淋巴結轉移與原發腫瘤部住的關係:區域淋巴結的好發轉移部位與原發胂瘤的部位有一定的關係。因此,通常根據區域淋巴的分布位置和淋巴結的淋巴輸入管與輸出管方向,可以推斷原發腫瘤的部位(見表1)

表1、 淋巴結轉移與原發腫瘤部位

淋巴結轉移 原發腫瘤部位
枕部頭皮
耳後 顳頂部頭皮
耳前 顳部頭皮、耳、眼眶
腮腺 顳部頭皮、耳、眼眶
眼瞼、鼻
頦下 唇、口底、舌、齒、齦
頷下 舌、口底、上頷簍、鼻咽、齒齦
頸上 鼻咽、扁桃體、咽、腮腺、耳下
頸中 甲狀腺、氣管、喉
頸後 頸側後部、甲狀腺、腮腺、喉、鼻咽
頸下 甲狀腺、氣管、喉、胸蜜、腋窩、縱隔
鎖骨上,外側 上肢、胸壁、乳腺
內側腋窩 上肢、腋窩、胸、腹部及盆腔等內腔器官
腹股溝 上肢、胸壁、乳腺、臍水平以下腹壁及背部淋巴
下肢、臍水平以下腹壁、腰、臀、外陰、生殖器及肛門

3.神經受累清況

神經系統如受到腫瘤侵犯,會出現一些特殊的症狀,以此可以推斷腫瘤的原發部位或轉移部位。

(1)顱神經受累:常見顱內膠質瘤、鼻咽癌,表現為顱內高壓、劇烈頭痛、噴射性嘔吐、眼球震顫、復視、偏癱等。

(2)喉返神經受累:常見於甲狀腺腫瘤、縱隔腫瘤、縱隔轉移瘤、肺癌、食管癌等,引起聲音嘶啞。

(3)視神經受累:多見於垂體部位腫瘤和視網膜母細胞瘤等,引起視力障礙。

(4)頸上及第一胸交感神經節受累:多見頸上側腫瘤和轉移癌,引起頸交感神經麻痹綜合徵(又稱霍納綜合徵——眼球內陷、上眼瞼下垂、眼裂縮小、瞳孔縮小、上半身患側溫度升高與無汗)。

(5)臂叢神經受累:見於肺癌等轉移時出現啟帶或上臂持續性燒灼樣劇痛。

(6)膈神經受照:多見縱膈腫瘤、肺癌、食管癌等引起膈肌麻痹。患側可見膈肌反常運動,肺下界濁音上移,自覺氣急、胸悶。

(7)脊神經受累:多見於神經鞘瘤、脊髓的膠質瘤、脊索瘤、血管瘤、漿細胞肉瘤以及乳腺、前列腺、甲狀腺、肺、食管、腎等的轉移癌等。

三、全身性異常表現

1.類內分泌綜合徵

由於某些腫瘤可產生多種內分泌激素,而引起多種類內分泌綜合徵(表2)。

表2 類內分泌綜合徵與激素產物和腫瘤的關係

綜合徵 激素產物 主要腫瘤部位
皮質醇增多症
促腎上腺皮質激素
肺、胰島、胸腺、類癌
抗利尿激素增多綜合徵
抗利尿激素
胰源性潰瘍綜合徵
促胃液素
胰島
高血鈣症
甲狀旁腺激素
腎、肺
男性乳房發育症
 
肺、肝
紅細胞增多症
促紅細胞生成素
肝、腎、小腦
低血糖症
胰島紊樣激素
肝、間葉組織
甲狀腺功能亢進症
促甲狀腺激素
胃腸道、滋養葉細胞
低血鉀症性鹼中毒
腎素
類癌綜合徵
血清收縮素與其前身物質胰舒血管素

2.癌症異常表現(見表3)

表3 腫瘤引起的全身性異常表現

異常表現 主要腫瘤 異常表現 主要腫瘤
皮膚瘙癢、痒疹
萆樣真菌病、肺未分化癌、乳腺癌、霍奇金病、胰、胃縱隔惡性腫瘤、腦瘤
淋巴水腫
卵巢癌、前列腺癌、結腸癌、淋巴癌
帶狀皰疹
惡性淋巴瘤,乳腺、胃腸、子官和卵巢癌
類癌綜合徵
小腸、闌尾、結腸、胃、卵巢、睪丸、肺癌甲狀腺髓樣癌
黑棘皮病
胃癌、肺癌、乳腺癌、賁門廟
紅細胞增多症
腎癌、肝癌、腎母細胞瘤、前列腺癌、肺癌
皮肌炎
肺癌、乳腺癌、卵巢廟、宮頸廟、胃癌、結腸癌、直腸癌、惡性淋巴瘤、鼻咽癌
類白血病及幼紅、白細胞反應
結腸癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、肺癌
杵狀指
肺燕麥細胞癌、縱隔腫瘤
纖維蛋白溶解性紫癜
肺癌、前列腺癌、急性白血病、胰腺癌
肺源性肥大性骨關節病
肺癌、結腸癌、胸膜間皮瘤、縱隔腫瘤、惡性淋巴瘤
胰源性潰瘍綜合徵
胰腺癌
肌無力綜合徵、多發性肌炎
乳腺癌、肺癌、前列腺癌、宮頸癌、卵糶癌、結腸癌
皮質醇增多症
肺癌、惡性胸腺瘤、胰腺瘤
周圍神經炎
肺癌、多發性骨髓瘤、霍奇全病、白血病、胰、胃、結腸、乳腺和卵巢癌
高鈣血症
肺癌、惡性胸腺瘤、胰腺瘤
小腦皮層變性
肺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宮癌
低血糖症
胰島細胞癌、肝細胞癌、間葉組織腫瘤、腎上腺癌
精神變化
肺燕麥細胞癌
高血糖症
腎上腺嗜鉻細胞瘤、胰腺癌
遊走性血栓性靜脈炎
男性肺癌、女性生殖器官癌、胰腺癌
低鈉血症
肺癌、胰腺瘤、胸腺腫瘤、十二指腸癌、淋巴瘤
非細菌性血栓性心內膜炎
胃、肺、胰腺的腺癌
男性乳腺發育症
肺癌、肝癌

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