中醫中醫常識醫案心得

咯血的中醫治療

聲門以下呼吸道或肺組織出血,經口排出者稱為“咯血”(Hemoptysis)。其表現可以是痰中帶血或大量咯血。因此臨床上常根據病人的咯血量多少,將其分為:少量咯血、中等量咯血和大咯血。由於目前國內外尚缺乏一個統一的分類標準,故各家對大咯血的定義亦有所不同。通常大咯血是指:1次咯血量超過100ml,或24h內咯血量超過600ml以上者。需要強調的是,對咯血病人病情嚴重程度的判斷,不要過分拘泥於咯血量的多少,而應當結合病人的一般情況,包括營養狀況、面色、脈搏、呼吸、血壓以及有否發紺等,進行綜合判斷。

症狀體徵

反覆咯血可長達數年或數十年,程度不等,從少量血痰到大量咯血不等,咯血量與病情嚴重程度有時不一致。有些病人平素無咳嗽、咳痰等呼吸道症狀,以反覆咯血為主要表現。

用藥治療

1.一般處理 對大咯血病人要求絕對臥床休息。醫護人員應指導病人取患側臥位,並做好解釋工作,消除病人的緊張和恐懼心理。咯血期間,應儘可能減少一些不必要的搬動,以免途中因顛簸加重出血,窒息致死。同時,還應鼓勵病人咳出滯留在呼吸道的陳血,以免造成呼吸道阻塞和肺不張。如病人精神過度緊張,可用小劑量鎮靜劑,如地西泮2.5mg,口服,2次/d,或地西泮針劑10mg肌注。對頻發或劇烈咳嗽者,可給予鎮咳藥,如噴托維林25mg,口服,3次/d;或依普拉酮40mg,口服,3次/d。必要時可給予可待因15~30mg,口服,3次/d。但對年老體弱患者,不宜服用鎮咳藥。對肺功能不全者,禁用嗎啡、哌替啶,以免抑制咳嗽反射,造成窒息。

2.止血治療

(1)藥物止血:

①垂體後葉素:可直接作用於血管平滑肌,具有強烈的血管收縮作用。用藥後由於肺小動脈的收縮,肺內血流量銳減,肺循環壓力降低,從而有利於肺血管破裂處血凝塊的形成,達到止血目的。具體用法:垂體後葉素5~10U 25%葡萄糖液20~40ml,緩慢靜注(10~15min注畢);或垂體後葉素10~20U 5%葡萄糖液250~500m1,靜滴。必要時6~8h重複1次。用藥過程中,若病人出現頭痛、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及血壓升高等副反應時,應注意減慢靜注或靜滴速度。對患有高血壓、冠心病、動脈硬化、肺源性心臟病、心力衰竭以及妊娠患者,均應慎用或不用。

②血管擴張劑:通過擴張肺血管,降低肺動脈壓及肺楔壓及肺楔嵌壓;同時體循環血管阻力下降,回心血量減少,肺內血液分流到四肢及內臟循環當中,起到“內放血”的作用。造成肺動脈和支氣管動脈壓力降低,達到止血目的。對於使用垂體後葉素禁忌的高血壓、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤為適用。常用的有:

A.酚妥拉明:為α受體阻滯劑,一般用量為10~20mg 5%葡萄糖液250~500ml,靜滴,1次/d,連用5~7天。國內外均有報導,採用此方法治療大咯血,有效率在80%左右。治療中副作用少,但為了防止體位性低血壓及血壓下降的發生,用藥期間應臥床休息。對血容量不足患者,應在補足血容量的基礎上再用此藥。

B.普魯卡因:常用劑量為50mg 25%葡萄糖液20~40m1,靜脈注射,4~6h;或300~500mg 5%葡萄糖液500ml,靜滴,1次/d。首次用此藥者,應作皮試。

③阿托品、山莨菪鹼:阿托品1mg或山莨菪鹼10mg,肌注或皮下注射,對大咯血病人亦有較好的止血效果。此外亦有採用異山梨酯及氯丙嗪等治療大咯血,並取得一定療效。

④一般止血藥:主要通過改善凝血機制,加強毛細血管及血小板功能而起作用。如:

A. 氨基己酸(6-氨基己酸,EACA)及氨甲苯酸(止血芳酸,PAMBA):通過抑制纖維蛋白的溶解,起到止血作用。具體用法:氨基己酸(EACA) 6.0g 5%葡萄糖液250ml,靜滴,2次/d;或氨甲苯酸(PAMBA/d。

飲食保健

1、多以清淡食物為主,注意飲食規律。

2、根據醫生的建議合理飲食。

預防護理

咯血病人應避免突然躁動、神情緊張,減少腹腔壓力避免大咯血。

病理病因

肺臟有兩組血管,即肺循環和支氣管循環。起於右心室動脈圓錐的肺動脈及其分支為低壓系統,提供著肺臟約95%的血供。支氣管動脈發自於主動脈,為高壓系統,一般向肺臟提供約5%的血液,主要向氣道和支撐結構供血。據統計,在大咯血病人當中90%的出血來自支氣管循環,而出血來自肺循環者僅占10%左右。

目前已知可引起咯血的疾病有近100種。按其解剖部位的不同,可將其分為4大類,即:①氣管、支氣管疾患;②肺部疾患;③心血管疾患;④全身性疾患。

根據最近的內外科系列綜合研究,在上述常見病因中,引起大咯血的常見病因依次為:①支氣管擴張(約占30%);②肺癌(約占20%);③肺結核(約占15%~20%)。見表1。

疾病診斷

對於反覆咯血伴有慢性咳痰,痰量較多,且胸片上有環狀或條紋狀陰影或有囊腫形成者多考慮支氣管擴張;而年輕患者,尤其是女性患者,反覆發作的慢性咯血而無其他症狀者,多支持支氣管腺瘤的診斷;40歲以上男性吸菸患者,伴有聲嘶、嗆咳、體重減輕,應高度懷疑原發性肺癌可能;既往有結核病史近期在咯血的同時伴有低熱、咳嗽、消瘦等症狀,多提示空洞性肺結核可能;咯血伴發熱、咳惡臭痰提示有肺膿腫存在的可能;有近期胸部鈍性外傷史應考慮肺挫傷;對於咯血伴有急性胸膜炎性胸痛者,應考慮肺栓塞及其他累及胸膜的病變;如出現皮膚、黏膜、牙齦出血,常常提示有凝血機制障礙。

咯血開始時患側肺野呼吸音常減弱、粗糙或出現濕性囉音,健側肺野呼吸音多正常。支氣管疾病所引起的出血,一般出血量較大,聽診時患側常可聞及各種不同性質的囉音,全身症狀不嚴重。胸膜摩擦音的出現,常提示病變累及胸膜的疾病,如肺梗死、肺膿腫等。肺動脈壓力增高提示為原發性肺動脈高壓、二尖瓣狹窄、反覆慢性的肺栓塞;體循環動、靜脈交通或在肺野區聞及血管雜音者,支持遺傳性出血性毛細血管擴張症伴肺動脈畸形;局限於較大支氣管部位的哮鳴音,多提示有致該處支氣管不完全阻塞的疾病存在,如支氣管肺癌或支氣管異物。

中醫辨證論治:

1.風熱犯肺證:咳嗽,喉癢,痰中夾血,發熱,微惡風寒,汗出,頭痛,舌紅,苔薄黃,脈浮數。疏風清熱止咳。疏風止咳湯:桑葉12克,菊花12克,黃芩12克,雙花20克,連翹30克,桔梗12克,公英20克,梔子10克,藕節12克,茅根30克,生地20克,丹皮12克,血餘碳12克,甘草6克,水煎服。熱炎寧、魚腥草丸口服。

2.燥邪犯肺證:喉癢咳嗽,痰中帶血,月乾鼻燥,或有身熱,舌紅,少津,苔薄黃,脈數。生津潤肺、止咳止血。桑杏止咳湯:桑葉12克,杏仁12克,沙參12克,麥冬12克,桑葚12克,紫苑12克,冬花12克,地骨皮12克,瓜蔞15克,陳皮12克,半夏12克,生地20克,丹皮12克,藕節20克,茅根30克,茜草碳12克,甘草6克,水煎服。沙參丸、涼血丸口服。

3.肝火犯肺證:咳嗽陣作,痰中帶血或咯血鮮紅,胸脅脹痛,煩躁易怒,口苦,面赤,舌質紅,苔薄黃,脈弦數。清肝瀉肺止血。清肝止咳湯:青黛10克,文蛤12克,黃芩12克,黃柏12克,梔子12克,茅根30克,地骨皮12克,桑皮12克,連翹20克,板藍根15克,忍冬藤15克,山豆根12克,瓜蔞15克,紫苑12克,小薊12克,白芨12克,甘草6克,水煎服。黛蛤丸、血膽丸口服。

4.肺熱熾盛證:咳血鮮紅、量多,痰黃稠,身壯熱,胸悶心煩,口渴引飲,大便乾結,小便短,舌紅,苔黃乾,脈洪數。清熱瀉肺止血。清肺止咳湯:雙花30克,連翹30克,菊花12克,桑葉12克,黃芩12克,桔梗12克,瓜蔞30克,蘆根20克,公英30克,地丁20克,石膏30克,知母12克,茅根30克,仙鶴草15克,地榆碳12克,甘草6克,水煎服。膽木丸、清開靈口服。

5.陰虛火旺證:咳嗽,痰少難咯,痰中帶血或反覆咳血,血色鮮紅,口乾咽燥,顴紅,潮熱盜汗,舌質紅,苔少而乾,脈細數。滋陰降火、清肺止血。養陰清肺湯:百合12克,沙參12克,麥冬12克,桑葚12克,白果12克,地骨皮12克,桑皮12克,瓜蔞20克,元參12克,茅根30克,仙鶴草12克,阿膠10克,三七5克,杏仁12克,黃精12克,玉竹12克,甘草6克,水煎服。麥味丸、蛇膽丸口服。

6.氣不攝血證:咳嗽,氣短懶言,痰中帶血,神疲乏力,畏冷自汗,面白無華,唇甲色淡,舌淡,脈細弱。益氣攝血。益氣止咳湯:黨參20克,白朮12克,茯苓12克,黃芪20克,靈芝15克,蓮子12克,桑葉12克,山藥20克,瓜蔞12克,紫苑12克,冬花12克,地骨皮12克,茅根20克,仙鶴草12克,血餘碳12克,三七3克,甘草6克,水煎服。參茯丸、白藥丸口服。

中西醫結合治療對症處理:

1.單方驗方:

(1)白及粉5g,3次/日。

(2)三七粉0.5g~1g,3次/日。

(3)十灰散(丸)10g,頓服。

2.西藥止血:維生素K3、K4、安絡血、6氨基己酸、止血環酸、止血敏等。

2.輸血等急救:反覆咳血不止,可行小量(50~100ml)多次輸血;量多者(1次咳血>300ml),可試用人工氣腹。如有手術指征者,可手術處理。咳血有窒息可能者,應迅速作氣管插管或氣管鏡吸引,以清除血塊。(曹元成)

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