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肝陰虛的病機變化

《傷寒論》第16條:“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。”醫生看病必須圓機活法,這就要求臨床大夫需要清楚病因病機是如何變化的。下面將簡述肝陰虛的病因與病機變化過程。

陰虛內熱

陰虛則內熱,此熱不可用苦寒直折之品,本身有虛,當滋補陰液,當選用如麥冬、熟地、知母等涼潤之品。方選玉女煎、大補陰丸。但兩者又存在不同。玉女煎中,用石膏、知母清瀉胃火,熟地、麥冬來滋陰補液。大補陰丸中用熟地、知母、龜板、豬脊髓來滋補肝腎之陰,用知母、黃柏來清瀉肝腎之相火。玉女煎偏於清胃火,兼以養陰;而大補陰丸,則以滋陰為主,又清肝腎之相火。

陰虛陽亢

陰虛則陰不能制陽,導致肝陽上亢,其本質為陰虛,所以在治療時應遵循“間者並行”的原則而標本兼治,既要以龍骨牡蠣之輩平肝潛陽,又要以玄參白芍之輩益陰,但肝為將軍之官,單純潛鎮會使肝更亢,遵“亢則害,承乃制”的原則加上疏肝之品如川楝子、茵陳麥芽,可以順應肝的生髮之性。這正是清代著名醫家張錫純之鎮肝熄風湯。

陰虛格陽

陰虛陽亢我們上面已經闡述清楚,而陰虛格陽則是肝陽上亢的進一步發展,陰虛更加嚴重時,陽氣不能斂,浮越於上,顯示出一派寒相。此時應在補陰時進一步引火歸元,方選張景岳的鎮陰煎,以熟地、牛膝補肝腎陰,以附子肉桂引火歸元,以澤瀉稍以利水,則真陰留,元氣保。與鎮陰煎不同,二加龍牡湯則偏重於腎陽虧虛、虛火上炎的上熱下寒之證。以龍骨、牡蠣潛鎮虛浮之陽,以附子溫腎中陽氣,芍藥、甘草生薑大棗調補中焦,使氣機之樞紐轉動。在上之熱得以降,在下之寒得以溫。

化風

化風的原因有四,肝陽化風,陰虛生風,血虛生風,熱極生風。但風證的病機多與肝有關,如《素問·至真要大論》云:“諸風掉眩,皆屬於肝。”多由於熱灼傷陰液,使得津液不能濡養筋脈,而生如抽搐之象。這是所謂的內風,主要為唐宋以後的醫家所論述,而唐宋以前則以外風為主,在這裡筆者不做多餘贅述。

以陰虛引起的風主要以滋陰為主,兼以潛鎮,方選三甲復脈湯,用麻子仁、阿膠、麥冬、生地、白芍滋陰,以龜板、鱉甲、牡蠣潛陽。對於肝陽化風則以潛鎮為主,佐以清熱取“甚者獨行”之意,方選風引湯,以礦石類藥物潛鎮為主,加之大黃以泄代清,以乾薑、桂枝、甘草防止過寒傷胃。全方使得亢盛之陽得以平復。而連梅湯是用於暑邪入厥陰,引起筋脈失養,手足麻痹之證。其方組成為烏梅、麥冬、生地、阿膠、黃連。可見其風產生的根本是由於陰虛,方中以烏梅、麥冬、生地、阿膠養陰,以黃連、烏梅清熱解暑,使陰復而風熄。防己地黃湯所治之證為風邪入心經,陰虛血熱。此風則為血虛生風,方中以生地黃滋補真陰、涼血而養血,防己清熱利濕通經絡,桂枝調和營衛、解肌祛風,甘草補益中焦,調和諸藥。

陰陽兩虛

陰虛到一定程度則會導致陰損及陽,最後陰陽兩虛。此時需要陰陽雙補,又要以先天補後天,後天養先天。張景岳的理陰煎便是代表方劑。方中以熟地、肉桂補養先天之陰,當歸、甘草、乾薑溫養後天之陽,陰陽和則萬物化生。與理陰煎不同,桂枝加龍骨牡蠣湯針對的病機則相對比較輕淺。以桂枝湯調和營衛,調和陰陽,加上龍骨、牡蠣則澀精兼以固攝。而鏇覆代赭湯則偏重於中焦虛寒,痰氣逆阻,方中以鏇覆花、代赭石、半夏降痰氣之上逆,半夏、生薑為小半夏湯化痰和中,以人參、甘草、生薑、大棗調和營衛,補益中焦。

疾病的發展是一個動態的過程,必須熟練掌握人體病機的轉化與發展狀態,方能達到“治病必求於本”的境界,以上所述仍有許多不足,望同行批評指正。

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