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如何用扶陽理論辨別陽虛

陰陽立論,反映了鄭欽安立足於生命本體的診療觀。他認為,作為人身正氣基礎的人體陰陽,尤其是元陰元陽的盛衰,是疾病發生和發展的決定性因素。

鄭欽安所論病證並非只有陽虛,也有陰虛、陽熱、濕阻、痰濁、瘀血等,只是陽虛證是認識和辨治的主體。

扶陽的對象是陽虛。那么,如何識別陽虛是需要解決的首要問題。

正因如此,近代四川著名醫家鄭欽安臨床辨治把“識證”放在第一位。《醫法圓通》開卷第一句話就是:“用藥一道,關係生死。原不可以執方,亦不可以執藥,貴在認證之有實據耳。”所謂認證,是以陰陽為界線和標識來辨識臨床證候。《醫理真傳》序言中就指出:“醫學一途,不難於用藥而難於識證,亦不難於識證而難於識陰陽。”可知,他把識別陰陽作為辨證的基本規則和最高境界。

鄭氏陰虛證、陽虛證再分類

從陰陽立論,反映了鄭欽安立足於生命本體的診療觀。他認為,作為人身正氣基礎的人體陰陽,尤其是元陰元陽的盛衰,是疾病發生和發展的決定性因素。故他將病症也概分為兩類:陽虛和陰虛。這與傳統中醫理論是一樣的,但鄭氏的陽虛和陰虛證類下,還有進一步劃分。

陽虛證

陽虛證又分兩類,一類為單純陰寒證,如理中湯證、四逆湯證、附子甘草湯證等。另一類為複合陰寒證,如內虛寒而兼外寒、夾內濕、伴假熱的病證,如麻黃附子細辛湯證、姜附茯半湯證、白通湯證等。另外,陽虛還有定位問題,如上陽、中陽、下陽、脾陽、肝陽、肺陽等。可見,鄭氏的陽虛辨證遠不是虛、寒之辨所能包含,涉及病性、病位、病機等方面的證候識別與判斷,且常與方證相結合,形成證治對應的辨證模式。

陰虛證

此陰虛證與通常的陰虛概念有所不同,其下亦分兩類,一類是通常的陰虛證、血虛證和陰虛火旺證,如芍藥甘草湯證、六味地黃湯證、當歸補血湯證等。另一類卻是實熱證、熱結證、濕熱證、痰濕證、氣鬱證等,如導赤散證、大承氣湯證、瀉心湯證、五苓散證、柴胡湯證等。前一類符合傳統認識,後一類則不容易理解。其歸類不是根據當下病性,而是跟從病機走向,即這些病證可能導致陰虛。甚至可以這樣理解,鄭欽安是將陽虛外的病證都劃屬陰虛證的。

鄭氏的陽虛辨證既有合理的一面,也有主觀和機械一面。但從中可以看出他所論病證並非只有陽虛,也有陰虛、陽熱、濕阻、痰濁、瘀血等,只是陽虛證是認識和辨治的主體。在他的著述中,陰虛名目下的其他病症,大多用於比較和對照,是為更深入認識陽虛證和更深刻闡述扶陽理論服務的。因此,他的陽虛證的分類、辨識與論治是合理的、深入的、有特色的、有臨床價值的,而陰虛證的認識和處理則較為簡單和粗糙。

臨證如何辨識陽虛證

如何在複雜的臨床症候中辨識陽虛證,鄭氏主要從兩個方面著手:

識別證候的陽虛本象

什麼是本象?象,現象、徵象也。本,本來、本質也。可見,本象指反映事物本質變化的現象。對於疾病來說,就是能反映的疾病本質,在眾多疾病現象中有特殊診斷意義的外在表現。因此,本象是與眾象和假象相對的概念。鄭氏理論並無“本象”提法,而是說“陽虛真面目”。此說法在概念上與本象是同義的,在現代中醫學中相當於“主症”或“核心證候”。

陽虛為火不足,因而生寒象,冷症為其第一臨床特徵。同時,陽虛為正氣虧,故又有虛象,虛羸是其第二臨床特徵。於是,冷症與虛羸共同構成了陽虛的本象,成為辨識陽虛的基本徵象。鄭氏所言陽虛證,寒是絕對的,虛是相對的。其陽虛證包括虛寒和實寒。前者,冷症與虛羸並見且並重,後者主要見冷症,虛是相對的和次要的。再則,由於陽虛證常兼有陰虛、寒實、內熱、風寒、濕滯、氣結、瘀血等病機變化,故臨床表現不僅有本象,也同時會出現與本象有關,或無關兼見的、並發的,甚至虛假的病象。那么,只要病本為陽虛,無論外象多么複雜,一旦發現其本象,就抓住了病變本質和機要。因此,如何識別陽虛本象成為鄭氏陽虛辨證的重中之重。此論可散見其著述中,歸納起來有十個要點:

1.神:“神”是鄭氏確定陽虛的第一指標。神,是中醫望診一個重要內容,而鄭氏望神主要有三方面:言語、面色、脈象。總體而言,這三方面,只要是低微的、無力的、晦暗的、不柔和的,都是少神或無神的表現,但最終的結論來自“言面脈”的合參。

2.色:陽虛之色包括兩個方面,一是體膚之色,如臉面、唇口、爪甲、舌質等。鄭氏強調青色、青白、青黑為陽虛徵象。二是患處之色,如腫痛、瘡瘍、痘疹等。凡陽虛者,病患發生之處的皮色必如常,或色不紅活而多帶青色,且少痛或無痛。

3.氣:氣與神頗多關聯。比較而言,“望神”較為抽象,是一種多指標的綜合判斷。“觀氣”則較為具體,重點表現在體能和氣息兩方面:體能上,陽虛患者表現有睏倦喜臥、四肢無力、目瞑、身重等;氣息上,陽虛患者表現有息短、少氣、聲低、懶言等。

4.飲:不渴、不思水飲、渴喜熱飲是鄭氏反覆強調的陽虛表現,與此有關的描述還有:滿口津液,口吐清水,口流清涎不止。這些證候都因於同一病機,是陽虛氣化減退所致津液運化不利,輕者不渴不飲,重者津液外溢。

5.冷症:畏寒肢冷是陽虛的特徵性外候,但在鄭氏的描述中有多種情況,如肢冷與手足厥逆、畏寒與烤火不覺熱,強調的是程度之別;畏寒則有頭面畏寒,肚腹感冷,下身冰冷等,反映的是部位不同,與陽虛的定位診斷有關。

6.所下物:鄭氏非常重視二便、痰、涕、婦女經帶和瘡癰之膿等排泄物和分泌物的觀察,認為所下物的質清、不臭、色淡,尤其是青或白是陽虛之態,描述如:清淡而冷、不臭不黏、痰清不膠、痰水如泉涌、大便溏、大便色白色青、小便清長、清涕不止、膿不稠、經血色淡等。

7.疼痛:疼痛不是陽虛主症,除非疼痛會因天寒或陰雨加重。但鄭氏將之作為一個重要的鑑別症,要點有二:一,疼痛輕微,尤其是在有腫脹或潰瘍等時,表現為隱痛和微痛,或時痛時止;二,痛而喜按,有的甚至喜重物按壓。

8.舌苔:鄭氏有關陽虛舌象的描述集中在對舌苔的觀察,但重點又不在苔色,而在苔質是否滑和潤,如:舌青滑、舌黑潤、舌黃潤、舌白黃而潤、舌黑潤青白色、舌淡黃潤滑色等。可與前述之色和所下物參考。

9.脈象:鄭氏所論陽虛脈象分三種:一是純粹的虛脈,如脈細微無力,脈細微而空;二是虛實並見之脈,尤以脈浮空或浮大多見,也有尺弱而寸關脈顯實象者;三為假實之脈,主要在陽亡和虧極之證出現兩尺弦勁、六脈大如繩而弦勁等。脈與症,鄭氏更注重症。他認為:“倘病現陰色不合脈,舍脈從病;倘病現陽色不合脈,舍脈從病。”

有關陰證見陽脈,鄭氏有頗多描述,如:弦、緊、勁、如擊石、如粗繩、脈勁如石、勁急如繩等,此為虛極危症的迴光返照脈象。這些脈象的診斷意義同於《傷寒論》所云:“病人脈陰陽俱緊,反汗出者,亡陽也。”緊、弦、石、勁、如繩的脈象,以脈形緊張、張力增大為特點,出現於極虛之時自然是反常的,是陽亡欲脫的徵象。

10.其他:有三個陽虛的特別表現:一是朝食暮吐或勞神則吐;二是二便不禁、小便不禁;三是喜食辛辣煎炒極熱之品。此外,還有一個治療後的反應性指標,指常規治法無效者,如:病如瘧,按瘧治之不效;中風,用祛風化痰不效;噴嚏不止,用外感藥不效等。

如果將上述內容再作歸納,可濃縮為最核心的要點如下:

神:低落(倦、萎、弱)

色:晦淺(青、黑、淡)

冷:陰寒(冷、清、稀)

把握證候的總體性向

證候之總體性向,即諸脈症之整體屬性的基本傾向。這無疑是基於四診合參的證性判斷,與有既定標準的陽虛本象識別,在內容上是相互包含的,在方法上是相互補充的。因為,鄭氏陽虛辨證,雖強調“脈微細但欲寐”這些特異脈症的診斷意義,卻又在其基礎上提出了一些綜合性的指標與評斷規則,甚至還將患者的既往病史、體質狀況和治療反應等信息作為辨證的參考因子。

鄭氏的證候總體性向判斷,細分有三,而三個方面又是互動關聯的。

諸症合參:這是最基本的證候總體性向判斷方法,即不是通過單一或少數特異脈症來定證,而是採用舌、脈、症、征綜合觀察與分析來識證。如鄭氏常用的述症方式:腹痛欲絕而唇舌青黑者,兩手腫熱而微痛、微紅者,身冷內熱而舌青滑、神倦者等。

病症鑑別:即通過相關病證的對比來凸顯陽虛證的性向,如耳癢欲死而非肝膽病者、大吐身熱而非三陽表證者、牙腫如茄而非胃火風熱者等。

病史與體質:久病體虛或稟賦不足是陽虛的病理基礎,故鄭氏在論及各種陽虛證時,常常第一句就說明,患此病證者為:素陽虛之人、久病虛極之人、稟賦不足之人。可見,他是將此作為陽虛的重要辨證因素看待的。

以鄭氏對具體病症的描述為例:

“身癢欲死。久病與素秉不足之人,身忽癢極,或通身發紅點,形似風疹,其實非風疹。風疹之為病,必不癢極欲死,多見發熱、身疼、惡寒、惡風。若久病素不足之人,其來者驟,多不發熱身疼,即或大熱,而小便必清,口渴飲滾,各部必有陰象足征,脈亦有浮空勁急如繩可據。此病宜大劑回陽收納為要。”

上之述症和辨證,比較生動地反映了鄭氏的陽虛辨證方法。首先,提出此症的發病人群,久病與素秉不足之人;二是比較了相似的“風疹”,並指出兩者具有的不同臨床特徵;三是提示陽虛發此症者,可能出現的其他陰寒證候。

“心痛欲死。凡忽然心痛欲死之人,或面赤,或唇青,察定陰陽,不可苟且。如心痛面赤,飲冷稍安一刻者,此是邪熱犯於心也,急宜清火。若面赤而飲滾,兼見唇青光,此是寒飲犯於心也,急宜扶陽。”

鄭氏對心痛欲死症首分為熱與寒,他認為:兩證都可見心痛,出現相似脈症,如面赤、唇青類或真或假之見症。但實、熱者,飲冷會稍安,即喜冷;虛、寒者,必有陰寒之象,如喜熱飲、唇青紫等。此症之辨,強調諸症合參的重要性。

“大吐身熱。吐屬太陰,大吐之人,多因中宮或寒、或熱、或食阻滯。若既吐已,而見周身大熱,並無三陽表證足征。此屬脾胃之元氣發外,急宜收納中宮元氣為主。切不可仍照藿香正氣散之法治之。余於此證,每以甘草乾薑湯加砂仁,十治十效。”

嘔吐為脾胃中焦病變,但吐兼身熱,按常規應考慮外感或陽熱。三陽徵象,除身熱、嘔吐外,應包括惡寒、汗出、口渴、便秘、煩躁等症。吐而兼身熱,但無其他三陽徵象,便可確立中焦陰寒的辨證,此屬排除法。

“午後身熱。午後夜間正陰盛之時,並非陰虛之候。即有發熱,多屬陰盛隔陽於外,陽氣不得潛藏,陽浮於外,故見身熱……余於此證,無論夜間午後燒熱,或面赤、或唇赤、脈空、飲滾、無神,即以白通湯治之,屢治屢效。”

午後身熱,通常認為是陰虛。但在這裡鄭氏認為午後身熱也可見陽虛陰盛,同時,他也指出,陽虛者應有陰寒徵象。此症之辨,鄭氏主要是從發生時間來確定的。雖有偏頗之處,但也反映了某種經驗事實,以及其陽虛辨證一個方法特點,即注意症發時間。

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