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再識柴胡加龍骨牡蠣湯

《傷寒論》第107條:傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側者,柴胡龍骨牡蠣湯主之。

柴胡加龍骨牡蠣湯方

柴胡(四兩) 龍骨 黃芩 生薑(切) 鉛丹 人參 桂枝(去皮) 茯苓(各一兩半) 半夏(洗,二合半) 大黃(二兩) 牡蠣(熬,一兩半) 大棗(擘,六枚)

上十二味,以水八升,煮取四升,內大黃,切如棋子,更煮一兩沸,去滓,溫服一升。本雲柴胡湯,今加龍骨等。

柴胡加龍骨牡蠣湯其實就是小柴胡湯的加減,在小柴胡湯的基礎上少了甘草多了龍骨、牡蠣、桂枝、茯苓、大黃和鉛丹。尾台榕堂在《類聚方廣義》中認為原方應該加甘草,這樣既保證了小柴胡湯原方的組方架構,同時又暗含了桂枝甘草龍骨牡蠣湯和桂枝去芍藥湯。

原文中的“胸滿”強調的不僅僅是病位,更是一種病機,可能是少陽樞機不利導致的“胸脅苦滿”,也有可能是心部於表之大陽虛損導致的“脈促胸滿”。“小便不利”很關鍵,把它和桂枝、茯苓聯繫起來,在這裡強調的可能是水飲為患。情志病與瘀血、水毒的關係最為密切。桂枝溫陽化氣,促進心血循環,茯苓利水滲濕,二者一動一靜,相輔相成。“譫語”可能是陽明腑實導致的,所以方中加了大黃以通腑瀉熱。“一身盡重”說明病人的三焦焦膜可能是有濕濁的,“不可轉側”強調的是少陽經循行出現了氣機阻滯。南京中醫藥大學黃煌教授把少陽經的循行稱之為“柴胡帶”,在這附近出現異常考慮有用到柴胡劑的機會,諸如坐骨神經痛、銀屑病、帶狀皰疹、耳鳴、紅眼病、腮腺炎、頭痛、頸椎病、瘰癧、肩周炎、肝炎等,範圍可以說是很廣的。

這裡想起了一組症狀,之前在《中醫症狀鑑別手冊》里接觸到過。“側臥則上半身汗出”,是由於水飲陰邪流注腠理,郁而化熱,進而引起氣機升降調達失常所導致的汗出偏沮。遇有一患者側臥則明顯,仰臥則無異常,同時伴有比較頻繁的夢遺。由於疾病的特殊性,使不自覺地想到了柴胡加龍骨牡蠣湯這一條。對此的思考是少陽區塊夾濕夾郁合太陽經氣不利,當時處以柴胡龍骨牡蠣湯去大黃、黃芩、鉛丹合麻杏薏甘湯而治癒。

原方中的鉛丹現在在臨床上很少會用到,因為本身有毒,現代藥理已經認識到鉛對骨髓造血有抑制作用,如果患者貧血更應該慎用。牡蠣在臨床上常用,可以軟堅散結、潛陽寧神。它本身生活在海底,聚沉的力量很強,可以引能量下行。“定水澄清,心珠自現”,這句話放到這裡很貼切。牡蠣的藥性主要為潛鎮,適用於牡蠣指證的患者也大多缺乏安全感而又極度敏感,生殖系統也會出現相應症狀,這大概可以理解為“恐傷腎”吧。

大家注意一下牡蠣後邊的“熬”字,大多數參考資料都認為是“炒”的意思,這樣可以起到去腥的作用。現在中藥里用的牡蠣都是牡蠣殼,而在原文中,到底用的是全牡蠣還是牡蠣殼,要打一個問號。比如桂枝,仲景會註上“去皮”二字,同樣是牡蠣,仲景卻沒有註明“去皮”還是“去肉”。所以這裡大膽地認為仲景用的很有可能是鮮牡蠣,高溫熬制後取湯入藥,味道肯定不太好接受,在臨床上沒有具體用過,僅供同道們參考。

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