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清利法、化瘀法和溫化法治重症肝病三例

清利法

李某,女,34歲,2010年3月22日初診。患者有B肝伴肝硬化病史多年,近來病情危重,前來尋求中醫治療。刻診:抬入診室、精神萎靡、全身黃染、尪羸骨立、腹脹臍突、肚上青筋、納呆厭油、牙衄口苦、尿紅赤不利如醬油狀、大便不通、舌絳紅苔薄膩、脈洪滑粗散等。肝功能示:總膽紅素316μmol/L,谷丙轉氨酶42u/L,穀草轉氨酶56u/L,總蛋白70.4g/L,白蛋白28.5g/L,球蛋白41.9g/L。B超:肝硬化,門靜脈高壓,脾臟腫大,大量腹水(106mm)。證屬黃疸久延失治、濕熱壅滯、熏蒸肝膽、疫毒熾盛、水濁停聚等。暫擬疏利肝膽、清解祛濕、活血化瘀、通腑利水等劑。

擬方

綿茵陳30g,蒲公英30g,京赤芍30g,益母草25g,過路黃25g,半邊蓮25g,紫丹參25g,生麥芽30g,平地木20g,生軍(後下)20g,春柴胡15g,廣鬱金15g,虎杖15g,鮮藿香葉(後下)12g,姜厚朴12g。共7劑,水煎服。配合蜂蜜2瓶(滿天星茶),玄明粉60g,分3次沖服。

4月19日二診:藥後溲暢下,日數十行,諸症顯輕,複查肝功能示:總膽紅素189μmol/L,谷丙轉氨酶35u/L,穀草轉氨酶42u/L,總蛋白66.3g/L,白蛋白31.2g/L,球蛋白35.1g/L。再擬前方去紫丹參,加雲茯苓30g,炒萊菔子25g,豬苓20g,大腹皮20g。共12劑,水煎服。余如前法。

5月10日三診:溲清,舌紅苔白薄,脈虛滑。擬前方改大腹皮15g,炒萊菔子20g。共12劑,余藥繼用。

2010年5月31日四診:前症悉平,但見晚間腹稍墜脹,腰脊酸疼,月事閉止,5月後又行,色鮮紅量多。肝功能:總膽紅素32μmol/L,谷丙轉氨酶26u/L,穀草轉氨酶45u/L,總蛋白76.1g/L,白蛋白40.0g/L,球蛋白36.1g/L;B超:腹水(-)。繼擬前診方去虎杖、丹參、益母草;改平地木15g,赤芍20g,加豬茯苓各20g,炒萊菔子20g,白蔻(後下)5g。共10劑,繼服以鞏固之。

按:隋·巢元方《諸病源侯論·黃病諸侯·急黃侯》記載:“脾胃有熱,谷氣鬱蒸,因為熱毒所加,故卒然發黃,心滿氣喘,命在頃刻,故云急黃也。”中醫辨屬急黃範疇。用方中茵陳、蒲公英、虎杖苦、甘、寒,以清利濕熱退黃為君;柴胡、生麥芽、厚朴、大腹皮,疏肝理氣燥濕為臣;茯苓、豬苓滲濕利水;半邊蓮、益母草解毒利水;赤芍、鬱金、丹參,涼血散瘀;大黃、玄明粉通腑泄熱;鮮藿香葉芳化辟穢,共為佐藥;其中鮮藿香葉一味,防苦寒清泄偏盛,克伐陽氣,熱去寒生;二可加大本方辛散、芳化、泄濁之功。濕性黏膩重著,非燥不動,非化不起,非宣不散,非利不除。方中苦寒、苦溫並用,清熱祛濕而不傷陽,理氣燥濕而不耗陰。清、化、燥、利諸法並用,以使疫毒瘀熱之邪,分解於中焦,同時藉助大黃、玄明粉通腑瀉熱之力,前後分消,邪有去路,以期達到截斷扭轉之效。滿天星為傘形科植物天胡荽的全草,又名翳子草、江西小金錢草等,常生於陰濕之地,上海名醫陸士諤先生著《萬病驗方大全》引據各家經驗,對本品退黃作用做過相關論述。凡遇肝病黃疸難消退者,可用之煎汁酌加蜂蜜代茶時飲,配合湯藥服用,常獲滿意療效。

化瘀法

徐某,女,38歲,2016年8月12日初診。原發性膽汁性肝硬化病史5年余,口服熊去氧膽酸等西藥維持至今。患者近來因反覆消化道出血,於2016年7月中旬前往六安市某醫院行脾動脈栓塞,術後反覆發熱,腹脹持續加劇,急劇消瘦近20kg,繼而前來求治。刻診:攙入診室,面色灰黑、形銷骨立、腹脹如鼓、青筋暴露、脅疼不已、口苦泛惡、納呆不食、發熱惡寒、體溫38.6℃、溲黃赤、大便溏薄、苔白滑膩、質絳紫,脈滑數等。血生化:總膽汁酸313.8μmol/L,總膽紅素99.1μmol/L,谷丙轉氨酶35u/L,穀草轉氨酶112u/L,總蛋白82.8g/L,白蛋白34.5g/L,球蛋白48.3g/L,鹼性磷酸酶392u/L,乳酸脫氫酶554.5u/L,C反應蛋白79.7mg/L。血常規:白細胞12.7×109/L,中性粒細胞計數9.5×109/L,血小板741×109/L。B超示:肝硬化,門靜脈高壓,腹水(81mm)。證屬瘀熱阻於肝膽脾胃,少陽、陽明合病,臟腑失和,水氣內聚。擬和解少陽、清熱祛濕、內瀉熱結、化瘀利水等劑。漸停甘草酸及羥考酮、利尿劑等。

擬方

方一:綿茵陳30g,金銀花30g,蒲公英25g,半邊蓮25g,春柴胡15g,生黃芩15g,生曬參12g,姜半夏12g,生甘草6g,生薑3片,大棗5枚。2劑,水煎服(先服)。

方二:春柴胡15g,赤芍30g,平地木25g,廣鬱金15g,生水蛭粉(分沖)6g,虎杖15g,蒲公英30g,雲茯苓30g,澤瀉25g,過路黃30g,焦二術各12g,鮮藿香葉(後下)15g,姜厚朴12g,半邊蓮30g,萊菔子25g,綿茵陳30g,生麥芽30g,大腹皮25g,生軍(後下)15g。3劑,水煎服(後服)。

8月24日二診:藥進發熱即退,停服後又見熱起,大便溏薄,日行4~5次,余症悉緩,苔膩漸退,脈滑數。擬方:方一加豬苓25g,雲茯苓20g,澤瀉20g,滑石15g,3劑。繼服前診方二,3劑。

註:方一、方二輪服。

9月9日三診:藥後諸症大緩,腹脹止,納食正常,寐眠欠佳,血常規:白細胞7.7×109/L,中性粒細胞計數3.3×109/L,血小板398×109/L;B超:腹水(53mm)。苔薄白滑膩,脈虛滑。擬方:前診1方,4劑。前診2方,4劑,水煎服。註:1、2方輪服。9月27日擬前診二方去藿香葉、虎杖,再進6劑。2016年10月13日複診:諸症悉平,苔薄潤膩質偏黯紅,脈虛滑。複查肝功能基本正常,血小板294×109/L,B超:腹水(-)。繼續擬前法化裁調治數月,諸症悉愈。

按:漢張仲景《傷寒論·辨陽明病脈證並治》云:“陽明少陽合病,必下利,其脈不負者,為順也……脈滑而數者,有宿食也,當下之。”本病患者脾動脈栓塞術後,雖住院輸液治療半月余,仍見高熱不退、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔等,故先擬用柴胡劑退其熱,再予以清利化瘀劑。用法中赤芍、平地木、鬱金、水蛭、虎杖等活血化瘀為主藥;輔以春柴胡、生麥芽、姜厚朴、大腹皮、萊菔子行氣疏肝,氣行則血行而助祛瘀之力;佐以焦二術、茯苓、澤瀉健脾滲濕利水,鮮藿香葉芳化濕濁辟穢,茵陳配蒲公英、過路黃、半邊蓮清利濕熱,合大黃使邪熱瘀血隨大便而去。全方清熱化瘀行血,通腑利水瀉濁,理氣行氣順氣,選藥性味平和,化瘀而不動血,以期收氣行水利血亦行之效。

溫化法

王某,男,54歲,2017年7月31日初診。

酒精性肝硬化確診多年,近來症劇住本地醫院半月余,並於7月27日抽腹水1500ml,脹滿不能緩解來診。刻診:摻入診室,右脅肋疼,口苦納呆,飲水難進,腹大脹滿,肢軟腿浮,涇溲不利,患者飲酒日進斤余已數十載,舌苔白滑膩質青紫,脈細澀。血生化:總膽紅素2.3μmol/L,谷丙轉氨酶47u/L,穀草轉氨酶80u/L,總蛋白62.2g/L,白蛋白30.4g/L,球蛋白31.8g/L,C反應蛋白36.5mg/L,澱粉酶2998u/L。複查彩超:大量腹水(108mm),胰尾後方囊性占位,考慮胰尾囊腫(100×79mm)。證屬病延日久,脾腎陽虛,氣化失職,濕熱互結,水濁停聚。擬益氣溫運,清熱祛濕,化氣利水,佐通腑劑。

擬方

1.生黃芪55g,制附片15g,肉桂10g,炒二術各12g,綿茵陳30g,雲茯苓30g,半邊蓮25g,炒菔子25g,生麥芽25g,豬苓25g,平地木25g,大腹皮20g,澤瀉20g,春柴胡15g,廣鬱金15g,姜厚朴12g。6劑,水煎服。

2.生軍40g(分3次後下)。

3.利尿劑漸停。

8月31日二診:進食牛肉出現黑便2次,入住本地醫院5天並輸血400ml。腹脹緩,納飲能進,身漸有力,寐淺易醒,苔白滑膩質黯淡,脈參前。再擬前方化裁之:

1.生黃芪60g,雲茯苓30g,制附片15g,肉桂10g,炒白朮15g,生曬參12g,當歸身12g,澤瀉20g,豬苓20g,半邊蓮25g,白及片25g,生麥芽25g,炒萊菔子20g,平地木20g,姜厚朴10g,炒蒼朮10g,炙甘草6g。3劑,水煎服。

2.炙黃芪35g,白及片25g,雲茯苓25g,半邊蓮25g,炒棗仁20g,甘杞子20g,大紅參12g,炒白朮15g,當歸身12g,遠志8g,炙甘草8g,香砂(後下)各6g。3劑,水煎服。

3.胎盤一具 研粉1次1.2g,1日3次藥液沖服。

4.蜂蜜1瓶,代茶時飲。

9月15日三診:腹脹平,肢腫消,納食旺,寐眠改善,小溲不黃量多,夜尿4~5行,大便暢,苔薄白膩質偏黯,脈虛滑。查腹水:25mm,胰尾占位40×52mm,血澱粉酶276u/L,余(-)。再擬方前診方化裁繼用,朱氏復肝散一料以鞏固療效。

按:明·張介賓《景岳全書·雜證謨·腫脹》“少年縱酒無節,多成水鼓”“諸鼓之中,則尤以酒鼓為最危難治之證”。腹部乃三陰聚集之地,脾為三陰之長,唯脾氣虛衰,水邪始得竊踞,鼓脹原發在肝,但病根在脾。臨證以益氣溫陽,化氣利水為主,待寒濕得散,即減少附桂之類溫燥之品,參用健脾益氣,化濕利水之法,防溫燥過用耗傷脾陰。用法中:生黃芪、制附片益氣扶正,溫補脾腎之陽,消陰寒水濕為君;生曬參、炒二術、茯苓、豬苓、澤瀉健脾益氣,利水滲濕為臣;厚朴、生麥芽、萊菔子、香砂、大腹皮理氣寬中,化濕除滿,有氣行水行之義,茵陳、半邊蓮、平地木、鬱金清利濕熱,柴胡疏理滯氣,肉桂溫陽化氣,共為佐藥;炙甘草調和諸藥,與芪、術甘溫之品相伍又能加大益氣健脾之力,與附、桂辛溫之品相配可助溫陽散寒化濕之功,以為使藥。諸藥合用,共奏益氣溫運,清熱祛濕,化氣利水之功效。

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