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王孟英

王孟英

王孟英,名士雄,又字籛龍,號潛齋,晚號夢隱,別號野雲、半痴山人、隨息居士、隨息子、睡鄉散人、華胥小隱,生於清嘉慶十三年(1808),卒於清同治七年(1868),歷經嘉慶、道光、鹹豐、同治四朝。據《海寧縣誌》記載,王孟英祖上世居海寧之鹽官(今鹽官鎮)。鹽官東臨海鹽,西連沃壤餘杭,北接桐鄉,南臨杭州灣,位於錢塘江出海口。十四世祖移居“海鹽之水北”(海鹽縣石泉公社).十九世祖復歸舊地海寧縣(今海寧市)。由於海水漲潮倒灌錢塘江,即所謂“乾隆時遭海溢之患”,王孟英曾祖王學權(字秉衡)攜家人僑居杭州。

王孟英是清代溫病名家,與葉桂、薛雪、吳瑭並稱“溫病四大家”。一生著述頗豐,代表作《溫熱經緯》與《霍亂論》集中反映了其在溫病學方面的成就。王孟英充分繼承了葉天士、薛雪、章虛谷等溫病學家的成就,可謂集前代醫家之大成,並在病因病機、辨證、診斷、治療各個方面多有發揮,豐富和完善了溫病學內容。另外,其傳世的方書、醫案、評按著作,均反映出其對中醫理論的深入領悟、獨到的學術見解和豐富的臨證經驗。

一、治學思想

孟英對前賢的學術觀點,向不盲從,能抉摘搜剔,去非存是。其認為吳鞠通《溫病條辨》中所列之霍亂皆是寒證論有失偏頗,並撰寫《霍亂論》以糾正之。其還在齋頭掛“讀書明理,好學虛心”一聯以自勉。其苦志力學的精神,令人欽佩。如對天行疙瘩、大頭證的治療,金元四大家之一的李東垣早有定方,名日清震湯,藥僅三味:升麻蒼朮荷葉。孟英細究藥理,感到“升麻、荷葉助其上盛之陽邪,蒼朮燥其垂竭之陰液”,用於此證,猶如抱薪救火,百無一生。主張以退熱消風解毒為主,臨床療效果能“十全八九”。又如對吳氏《溫病條辨》“太陰風濕、溫熱、溫疫、冬溫,初起惡風寒者,桂枝湯主之”條,提出異議。認為尤在涇所言“溫病伏寒變熱,少陰之精已被劫奪,雖有新舊合邪,不得更用桂枝湯助熱而絕其本”的論點是符合臨床實際的。他鑒於“吳氏此書,不過將《臨證指南醫案》溫熱、暑濕各案,穿插而成:惜未將《內經》、《難經》、《傷寒論》諸書溯本窮源,即使是葉氏《溫熱論》、《幼科要略》亦不匯參:至采附各方,不但剪裁未善,去取亦有非當”。遂於鹹豐二年( 1852年)編纂成《溫熱經緯》一書。該書是一部頗具影響的溫熱病專著。書中對伏氣溫病和外感溫病作了進一步的闡明和發揮,充實了溫病的發病機制和辨證內容,對溫病學說的發展作出了重要貢獻。

孟英畢生好學不倦,博覽群書,廣尋精萃,鍥而不捨。其對《內經》、《難經》及仲景之書,於精心攻讀、由源及流、悉心鑽研的同時,對西方傳入的解剖生理知識亦十分重視.在《重慶堂隨筆》中還介紹了西洋牛痘接種法。他認為“凡天下之物莫不有理,惟理有未窮,即知有未盡,若能窮理有據,則不論何人言之,皆當信之,固不得異其人而異其理也”(引泰西合信氏《全體新書》)。說明王孟英充分認識到學問之不分畛域,除了繼承和發展祖國醫學遺產,對西方的成功經驗亦須著力引進。這種觀點至今仍有現實意義。

二、臨證特色

王氏博採眾長,識見超群,內、外、婦、兒各科齊擅,外感、內傷諸病皆精。強調“臨證必先辨其病屬何因,繼必察其體性何似,更當審其有何宿恙,然後權其先後之宜,才可用藥自然,手到病除,無枘鑿之不入矣”。恆宗喻氏“先議病,後議藥”法則,主張“不惑外顯之假象”,重視“必探其源”,旨在“以期愈疾”。因此其治病重在辨證,並注重斡鏇樞機,疏通經絡,保存陰液,消化痰熱。

1.辨證為要

王氏常日:“辨證為醫家第一要務”,“辨證不明,動手便錯’’。故臨證凡見虛實夾雜,寒熱疑似,或陰盛格陽等證時,他無不“曲運神機,悉心辨證”,以洞察出病情的真實原委。綜觀其醫案,無處不滲透著辨證論治的精神。如診治翁嘉順染溫病案,初發熱,即舌赤而竭,脈數且澀。該證初起從舌脈上即顯露出熱入營血、陰分不足之象。故王氏診後評議為平素陰虧,加之憂勞哀痛過度,五志化火,溫邪外迫,故病初就直入營分,並非善證,故急予清營,繼投涼血,處置並未失誤,但因邪熱熾盛,在病邪猖獗之時,難以挫其勢,病必轉重。王氏料到有此變故,所以先給病者家屬言明病情演變趨勢,以求得配合,采然服藥後病不稍減,反日漸轉重,昏瞀耳聾,自利紅水,目赤妄言,此為邪熱蒙蔽心竅,並傷及腸絡,王氏以犀角地黃湯滴營涼血,配合白虎湯清氣分之熱,佐以菖蒲、竹瀝竹茹豁痰開竅,用至十餘劑,病者舌上忽布滿穢濁苔垢,口臭難聞,手冷如冰,頭面自汗,此時眾人均以為陽氣將絕,王氏卻獨具慧眼,認為此乃生機。因為翁某素體陰虛而熱邪深入,

以清營涼血之法服過十餘劑,使營陰逐漸恢復,逐邪外出,故現濁苔,但元氣素弱,不能戰汗而解,故手冷如冰,其汗僅見於頭部,不屬陰虛欲脫。繼予甘寒頻灌,又三日後始汗止熱退,苔化肢溫,復以滋陰善後而康。(《醫案續編》卷一)

2.緩急有序

王氏憑藉其豐富的臨床經驗,臨證對於先後緩急的掌握十分嫻熟。如治莊半霞之三仲郎患感,日作寒熱七八次,神氣昏迷,微斑隱隱,醫者無策,始延孟英視之,患者平素喜飲酒,以致積熱深蘊,發病後又誤投羌活防風生薑、桂枝等辛溫之品,是以熱勢猖獗。王氏先予白虎湯三劑,斑化而寒熱漸已,繼用大苦寒之藥泄其熱結,旬日後再予甘潤滋濡之法而愈。(《醫案初編》卷二)此案邪陷營分,故微斑隱隱,壬氏先用辛涼重劑,清氣透斑,使入營之邪轉從氣分而透解,然後再用苦寒藥下其熱結,最後以甘潤滋濡之劑而復其陰。設如先用苦寒藥,因其苦寒性多下行,使氣分之邪不能外透,且苦能化燥傷陰,於病不利。此案在辨治上先後緩急得宜,正如葉氏所謂“若不循緩急之法,慮其動手便錯。”

3.中通樞機

楊素園評述王氏醫案說“尊案不論用補用清,悉心運樞機,通經絡為妙用”,這評價十分中肯。分析孟英醫案,突出體現在重視調整樞機升降和疏瀹氣機。如治陳邠眉之子,孟秋患感,醫予表散,病隨藥劇,乃延孟英視之。目瞪神呆,氣喘時作,舌絳不語,便瀉稀水,肢搐而厥,人皆以為必死之證。脈弦而軟數,乃陰虧肝盛之質,提表助其升逆,溫補滯其樞機,痰飲膠著,風陽肆橫,予炙鱉甲龍骨牡蠣鏇覆花代赭石黃芩黃連川楝子、貝母、石菖蒲茯苓、膽南星、犀角、羚羊角等藥,數貼而平。此例為陰虛肝旺體質而外感燥熱之邪,醫者誤用表散溫補,致變證蜂起,險象叢生,其咎在於“提表助其升逆,溫補滯其樞機”,孟英改投熄風鎮逆,清熱蠲痰,用藥重在調整樞機升降,疏瀹氣機,終使逆者平而滯者通,邪有出路遂化險為夷。(《醫案續編》卷三)王氏認為,疏瀹氣機,尤注重於宣展肺氣。蓋肺主氣,性清肅,治節一身。若“肺既不主清肅,一身之氣皆滯也”。認為宜展肺氣不單純在於調整肺臟本身之機,關係到一身之氣化。如屠小芳令正,自乳經停,泛泛欲吐,或疑為妊,曾服養陰之藥,漸致時有微熱,脘悶不飢,氣逆嗽痰,臥難著枕,二便閉澀,耳閉汗頻,孟英脈之,虛軟而澀,日根蒂素虧,經停乳少,血之不足,泛泛欲嘔,則肝乘於胃,率投滋膩,窒滯不行,略受風邪,無從解散,氣機痹塞,九竅不和,先以蔥、豉、通草射干、兜鈴、杏仁、萎殼、枇杷葉、白蔻開上,兩劑熱退,次用小陷胸合雪羹加竹茹、鏇覆花、白前紫菀,三劑便行安谷,後調理而瘳。(《醫案三編》卷二)此例病情複雜,又經誤治,王氏認為“氣機痹塞”是關鍵,前後二診均以治肺為主,致力於宣展肺氣而獲卓效。誠然,氣機之壅滯,是多種因素所致,王氏認為,在諸多因素中,痰熱尤為常見。因此,清熱化痰以清氣道,疏通經絡是孟英治病的又一特點,壬氏辨痰,往往不見痰而責之於痰,不諳病理者常竊笑之。如許芷卿患寒,須覆重衾,內熱飲不解渴,仍能安谷,便溺皆行,或以為虛忠,或以為瘍患,投以溫

散,即顯咽痛,孟英脈之,沉弦而緩,作痰熱治,兩劑而證減,再劑而瘳。(《醫案三編》卷二)此類案例,不勝枚舉。

4.顧護陰津

王氏在溫熱病的治療中,十分注重養陰,而且從疾病的發生到善後貫穿始終,形成了十分完整的體系。溫病邪在衛分或氣分,多傷及肺、胃陰液,到溫病後期,肝腎之陰多被耗傷,故有大定風珠等方的使用。遇真陰素虧者,起手便大劑養陰。如治錢聞遠仲郎忠感,湯某進桂枝、厚朴柴胡等藥,而痰血頻咯,神瞀耳聾,譫語便溏,不飢大渴,苔黑溲少,徹夜無眠。范應樞、顧聽泉疊進輕清,黑苔漸退,舌絳無津,外證依然,束手無策。孟英診之,脈皆細數,屬於真陰素虧,營液受灼,不能以便溏不食而畏滋膩。予西洋參、生地黃、二至丸、二冬、龜板、燕窩、竹茹、貝母,金銀花、藕汁、梨汁、玉竹百合等藥,二劑後咯血漸止,痰出甚多,漸進稀粥,夜能稍寐。五劑後熱通瀉止,瀉始減,脈漸和,旬日後解燥屎而愈。(《醫案續編》卷五)溫病首重津液,存得一分津液,就留得一分元氣,便有一分生機。此案舌絳無津,脈象細數,為陰津虧損之明證。因此,王氏抓住這一關鍵環節,並指出不能因為便溏而畏滋膩之藥,這就把握住了治療的方向,因而在迭進養陰生津藥後,獲得轉機以至痊癒。此類案例,比比皆是。在養陰藥的使用上,王氏亦頗有見地。溫病初起脾胃津虧者,王氏習用沙參蘆根養肺胃之陰,陰分素虧者,其習用石斛、鱉甲等藥。考石斛甘淡微寒,入肺胃腎經,生津養陰,《本經》謂其“補五臟虛贏瘦,強陰”。故王氏喜用其養陰。鱉甲鹹平,入肝脾經,有滋陰潛陽的作

用。且石斛、鱉甲均屬養陰而不滋膩的藥物。其餘如天冬麥冬、生地黃、熟地黃、龜板、牡蠣,亦為王氏常用於養陰的藥物,但生地黃、熟地黃滯膈而滋膩,必須等到痰熱除盡以後方可使用,否則釀痰膩膈,故王氏指出,“心下拒按,呃逆便秘,是痰尚阻氣分,誤服升提,每成結胸,地黃滋膩,實為禁藥”。

5.遺藥輕靈

王氏繼承和發揚了葉天士、薛生白、吳鞠通諸醫家的用藥經驗,臨證投劑,必以輕靈取勝。綜觀王氏醫案,其用輕靈方藥而獲卓效者散在可見。如王氏幼子夏初患微熱音嗄,夜啼搐搦,幼科謂其生未三月,即感外邪,又兼客忤,復停乳食,證極重也。疏方龐雜。孟英不以為然,只用蚱蟬三枚,煎湯飲之,取其清熱熄風,開聲音而止夜啼,覆杯而效。(《醫案--編》卷一)又如治趙聽憔室,始忠脘痛,黃某治之,漸增頭疼而暈,氣逆嘔吐,痰多不寐,便溏不食,經事不行,醫或謂其虛,或疑其為妊,諸藥遍試,病日以進。乃求孟英診,疏極清淡之品。病家認為孟英大病小視,不服其方。越半月,又增頸軟,頭難舉,醫謂天柱己倒,勢無望矣。遂復懇孟英,仍用前方。故投匕即效,旬日而安。(《醫案續編》卷一)此所謂“重病”有輕取之法。此二例均用輕宣之品,藥雖平淡,卻切中病機,故能效如桴鼓。

6.膳食調養

善用食療,是王氏臨證用藥的又一特色。其嘗謂以食為藥,處處皆用,人人可服,物異功優,久飪無弊。但同時也強調以食代藥,要詳辨食物性味,務求恰合病情。綜觀王氏醫案有關食療,大致有以下四個方面:①單味獨用以食代藥。如曾案先後啖梨150斤(75 kg)而愈。其稱梨汁為“天生甘露飲”,具甘涼潤肺之性,有救燥養液之效。又稱甘蔗甘涼、清熱、充液,榨其漿,名日“天生復脈湯”,是風溫證中救液之良藥。名西瓜汁為“天生白虎湯”,甘寒,清肺胃之熱,用於霍亂轉筋,目陷形消者特效。②擇食組方,提高療效。孟英常用二種以上食物配伍成方,運用於臨床,如以生橄欖、生萊服組成稱“青龍白虎湯”,治喉證;海蜇、荸薺為“雪羹湯”,清熱滌痰而顧護津液。③藥食配伍,相得益彰。如治朱氏婦悒鬱思慮成疾,用甘麥大棗湯加藕煮湯頻飲,即養心脾,又調髒躁而愈等。④食湯代水煎藥送服。如雪羹湯送服當歸蘆薈丸治療疥瘡:藕湯煎服清熱涼血之品以治尿血莖痛等。雖飲食平淡之品,用之得當,頗見奇功。也充分體現了王孟英博大精深的學理知識和靈活多變的治療法則。這些頗具特色的臨證經驗和治療方法,對我們當今臨床仍有很好的借鑑和指導作用。

三、主要著作

王孟英一生著述甚豐,可惜毀於兵災者過半。現在流傳於世的,有著者心得之作,如《溫熱經緯》《霍亂論》《歸硯錄》等;有王孟英自輯驗案而成者,如《乘桴醫影》;有他人輯其醫案或醫方而成者,如《王氏醫案》《王氏醫案續編》《王氏醫案三編》《王孟英案方》等;有王孟英自輯臨證效方而成者,如《四科簡效方》《潛齋簡效方》等;有王盂英輯錄、選評先賢醫書而成者,如《聖濟方選》《古今醫案按選》《柳州醫話良方》《女科輯要》《醫砭》《言醫》《校訂願體醫話良方》《洄溪醫案》等。又有《重慶堂隨筆》,初為王孟英曾祖父王學權所撰,歷四代艱辛而成。

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